ecografía del segundo y tercer trimestre

El segundo trimestre va desde la semana 14 a la 26, para este momento el bebé ya ha adquirido su forma humana definitiva y todos sus órganos están completamente formados.  Este es un periodo relativamente aburrido debido a que ya no se observarán los cambios dramáticos a los que nos acostumbró el embrión durante el Primer Trimestre, pero gracias al crecimiento de los órganos se puede completar el estudio anatómico de aquellas estructuras que por su pequeño tamaño no se podían  ver con mayor detalle.  Este es el caso del corazón fetal, cuya evaluación temprana fue superficial e insuficiente.

El Tercer Trimestre corresponde a las últimas 13 semanas del embarazo y va desde la semana 27 a la 40 (hasta la 42 según la Organización Mundial de la Salud).  La característica primordial de este período es el crecimiento y la maduración fetales y la aparición de enfermedades maternas como la Hipertensión Inducida por el Embarazo (HIE, Preeclampsia) y la Diabetes del Embarazo (Diabetes Gestacional, DG) entre otras menos frecuentes.

Dr. Ricardo Gómez Betancourt

el segundo trimestre ecográfico

Este es el periodo de mayor facilidad para practicar un estudio ecográfico ya que el bebé  tiene un tamaño suficientemente grande como para verse muy bien mediante la Ecografía de Superficie (Transabdominal), es lo suficientemente pequeño como para abarcarlo muy bien dentro de la imagen Ecográfica y el líquido amniótico es comparativamente abundante de manera que el bebé queda holgado y con mucho espacio para moverse y permitirnos verlo con lujo de detalles desde muchos ángulos.

Eco Anatómico de la semana 18-23: en nuestro Servicio establecimos el esquema de evaluación propuesto por la Fundación de Medicina Fetal del Reino Unido por lo que a continuación del estudio de 11 a 14 semanas sigue la evaluación anatómica de 18-23 semanas. Como ya se dijo, este periodo tiene una serie de ventajas que permiten hacer un estudio que complemente o sustituya  la evaluación  genética del Primer Trimestre si esta no se pudo llevar a cabo en su momento. Desafortunadamente si hay problemas severos y el despistaje se hace hacia el final del período la posibilidad de practicar estudios diagnósticos como la amniocentesis se verá comprometida

Eco Genético de Segundo Trimestre: Entre las semanas 16 y 20 realizamos la evaluación genética del feto haciendo la pesquisa de múltiples marcadores de riesgo para enfermedad cromosómica, síndromes genéticos y anomalías congénitas si existen. Si hay marcadores de riesgo se sugerirá la realización de una Amniocentesis o procedimiento similar mientras que si logramos diagnosticar una enfermedad particular la paciente pasará a Asesoría Genética o Perinatológica para evaluar el pronóstico, tratamiento (si existe) y recurrencia futura de la condición detectada. En nuestra experiencia los resultados del primer trimestre y del segundo trimestre, son similares con la ventaja que partiendo de la semana 16 ya podemos emitir diagnóstico inequívoco del sexo fetal.

un estudio ecografico

Iniciamos el estudio determinando la posición del feto dentro del vientre materno, determinamos el sexo y la indemnidad del rostro para descartar hendiduras labiopalatinas (labio leporino).   Observamos la cantidad de líquido amníotico

Posición fetal

Luego evaluamos la cabeza fetal y medimos sus dimensiones. Descartamos la presencia de Hidrocefalia y muchos otros trastornos congénitos presentes en la región. De manera indirecta podemos sospechar la presencia de Espina Bífida si existe (ver un ejemplo más abajo)

Medición de las         estructuras intracefálicas, bebé sano

Evaluamos la presencia de los cuatro miembros (Brazos y Piernas) con todos sus huesos largos (Húmero, Cúbito, Radio, Fémur, Tibia y Peroné) e iniciamos las mediciones de los más representativos: Húmero, Cúbito, Tibia y Peroné. Reservamos la medición del Fémur a continuación.

Medición de los 4 huesos principales y comparación entre ellos

En este paso medimos el Fémur, luego hacemos un corte transversal del abdomen fetal y medimos su circunferencia a la vez que evaluamos estómago, bazo, hígado, vesícula biliar, riñones, adrenales, intestinos y vejiga. La dos mediciones nos aportan un dato extra: el peso fetal del momento.

Circunferencia abdominal y femur: obtención del peso fetal

Verificamos elementos anatómicos comenzando por la cabeza donde revisamos el perfil, las órbitas y ojos fetales (a veces en movimiento) y hacemos la medición de los huesos nasales (marcador conocido de Síndrome de Down cuando son muy pequeños o inexistentes)

Orbitas y huesos nasales

Evaluamos la indemnidad de la columna vertebral desde la región cervical hasta el sacro, haciendo especial énfasis en la región lumbar por ser el sitio predilecto para la aparición de Espina Bífida. Se descarta tambíen la presencia de encefalocele, otra forma de Defecto del Tubo Neural que incluye todas las variantes de defectos de cierra de la columna y el cráneo posterior

Columna y sacro fetales

En el tórax evaluamos la indemnidad de las costillas, las características pulmonares y hacemos énfasis en el corazón determinando datos de actividad, orientación, eje cardíaco, presencia y calidad de las cuatro cámaras cardíacas y sus tabiques y la salida de los grandes vasos (aorta y pulmonar)

Estudio del torax fetal, detalle del corazón y del diafragma del bebé

Piernas y pies: Es muy importante evaluar la relación de la articulación del pie y la pierna para descartar trastornos y deformidades tipo pie equino. Aquí observamos una correcta alineación del pie y la pierna.  No quise dejar de lado la foto de la planta del pie: se ve genial; además, sirve para detectar problemas del pie y detectar marcadores de aberraciones cromosómicas. Podríamos observar condiciones como el pie equino, deformidades posicionales del pie y la pierna, trastornos articulares y marcadores como el talón en mecedora (trisomía 18) y el signo de la sandalia (trisomía 21)

Evaluación de las piernas y pies

integral

Dedos: La evaluación se hace detallada para determinar la presencia de 5 dedos en pies y manos y sus relaciones y características entre ellos, asi como la presencia de las falanges de los dedos. La posición aberrante de los dedos, la forma del puño, el número de dedos, la secuencia de apertura y cierre de la mano son detalles de cuidadoso estudio ya que pueden indicar la presencia de condiciones anormales

Evaluación de los dedos de los pies y manos

Evaluamos la placenta (fig 1: placenta normal en posición posterior), su localización, aspecto, cambios estructurales y su grosor. Aquí se descarta placenta previa

Placenta y su cordón insertandose en ella

El cordón umbilical es evaluado para demostrar la presencia de sus tres componentes normales y lo seguimos en todo su trayecto hasta su origen en el feto, alrededor de la vejiga. En este caso lo verificamos usando el Doppler, véanse las dos arterias

Origen de las arterias del cordon en la pelvis fetal flanqueando la vejiga

Para descartar la presencia de "circulares de cordón" en el cuello fetal y la presencia de nudos verdaderos del cordón. Nos ayudamos con el Doppler color para obtener una mejor imagen del cordón.

Doble circular cervical de cordón demostrada por Doppler

Se practica la evaluación Doppler del cordón y de la Cerebral Media para determinar el adecuado funcionamiento de la placenta (oxigenación y nutrición fetal)

Doppler normal del Cordón Umbilical: la placenta funciona bién, esto se ha asociado directamente con la adecuada oxigenación fetal general

Doppler normal

Se complementa el estudio verificando el patrón de flujo de la Arteria Cerebral Media, esto nos proporciona evidencia directa de la oxigenación cerebral. El estudio de ambas circulaciones nos proporciona el Patrón Cordo-Cerebral, índice que nos indica efectivamente el compromiso fetal progresivo

Cerebral media normal

Para finalizar la evaluación Doppler del bebé se estudia el patrón de flujo en la uterinas de la madre: esto nos permite predecir el riesgo de aparición materna de Preeclampsia

Uterina sin riesgo de HIE

Si se sospecha que la paciente tiene factores de riesgo para parto prematuro o ha presentado contracciones o molestias uterinas adicionalmente se le puede practicar una breve evaluación transvaginal del cuello uterino que nos aporta excelentes datos para la predicción de un nacimiento prematuro

Cuello uterino normal, largo, de 41 mm.  Sin riesgo de parto prematuro

el tercer trimestre ecográfico

Al principio del período es fácil realizar un ultrasonido debido a las condiciones descritas para el final del Segundo Trimestre pero al acercarnos al final del embarazo el tamaño y la aglomeración de partes fetales hacen difícil el diagnóstico anatómico preciso así que en algunos casos la sensibilidad diagnóstica decae considerablemente.  Es por este motivo que el momento ideal para el Eco Tridimensional es al principio de este lapso: Entre las semanas 26-29 del embarazo están dadas las condiciones para hacer un estudio con excelentes condiciones de resolución técnica del equipo (imágenes claras y muy detalladas) tal como se demuestra en las imágenes secuenciales (ver abajo) de lo que corresponde a un estudio de buena calidad; además, el estudio Doppler (que se incluye en el esquema de avaluación 3D) de la circulación Fetal y Materna nos permite detectar problemas tempranamente o predecirlos antes de que ocurran para tomar las medidas preventivas o terapéuticas necesarias. Finalmente obtenemos imágenes en 3D de elementos significativos como el rostro o los genitales.

prematuridad?

Midiendo el cuello uterino podemos detectar a aquellas pacientes de alto riesgo para presentar un parto prematuro antes de la semana 37

La capacidad predictiva es consederablemente alta: aproximadamente el 70% de las pacientes con cuello menor de 25 mm habrán iniciado un trabajo de parto antes de las 37 semanas

más información

 

interesantes

Doppler fetal normal en la arteria umbilical: bebé bien oxigenado

Flujo Doppler del Cordón umbilical: normal, bebé oxigenado

 

Doppler fetal normal en la arteria cerebral media

Cerebral media con flujo Doppler normal: cerebro oxigenado

 

Doble circular de cordón umbilical

Doble circular de cordón umbilical

 

En estas dos imágenes podemos observar cambios muy severos de la circulación fetal

Reversa umbilical

Cordón umbilical con flujo reverso: bebé sumamente comprometido

Latidos venosos anormales en la vena umbilical: señal de insuficiencia cardiaca

Latido venoso umbilical: bebé sumamente enfermo

 

Doppler normal de la arteria uterina: sin riesgo de preeclampsia

Sin riesgo de preeclampsia

 

Doppler uterino sugestivo de Preeclampsia

Riesgo de preeclampsia

 

Imágenes genitales 3D: una hembra y un varón

3d: Hembra

3d: varón

 

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