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problemas en salud fetal

En este artículo expondré algunos problemas fetales comunes y su significado, aclaro algunos conceptos, describo algunos procedimientos para evaluar la salud fetal y desmitifico algunas nociones erradas

Dr. Ricardo Gómez Betancourt

vida fetal, algunos problemas de afuera hacia adentro

Placenta envejecida

Este es un término inadecuado ya que suguiere función débil o senescente de la placenta sin considerar su funcionalidad real. Se basa en la identificación visual de la calcificación placentaria en grados no acordes a la edad gestacional del embarazo; en pocas palabras, se encuentra más calcificada de lo esperado para el tiempo del embarazo. En la práctica moderna la mayor parte de las placentas envejecidas o prematuramentre maduras no representan problema alguno gracias a que la evaluación Doppler de la circulación arteriovenosa del cordón umbilical permite descartarlos dejando sin efecto este concepto visual antiguo. El grado placentario no tiene validez para tomar decisiones obstétricas en ausencia de la evaluación Doppler fetal

Circulación placentariaOligoamnios (0.5-1% de los embarazos)

Es la disminución del liquido amniótico (Indice de líquido menor a 5 cm según la medición ecográfica denominada Indice de Líquido Amniótico o ILA). Su importancia radica en las tasas cada vez mayores de morbilidad y mortalidad fetales con niveles cada vez menores de líquido amniótico

El líquido disminuye por falta de producción fetal (básicamente el bebé no orina -la más frecuente-) o pérdida genital a traves de algún orificio en el saco amniótico (RPM, rotura prematura de membranas); la primera es progresiva y no lleva riesgo de infección y la segunda es usualmente abrupta e irreversible debido al inicio del trabajo de parto y/o a la infección intratable que eventualmente ocurre (7-14 días).

La mayor parte de los casos son tardíos y de fácil manejo con excelente pronóstico neonatal; muchos se deben a deshidratación materna. Ocasionalmente se presenta oligoamnios precozmente (antes de la semana 24) y el pronótico fetal es muy malo debido a las deformidades por aplastamiento fetal (Sindrome de Potter), las anomalías fetales asociadas (riñones y vías urinarias), problemas circulatorios severos (insuficiencia placentaria temprana, retardo del crecimiento fetal) y la infección inevitable (en casos de RPM).

La indicación inicial ante la falta de hallazgos que lo expliquen es la corrección de la hidratación materna mediante la ingesta de agua sin otros aditivos. Se preconiza el uso de agua de coco pero creo que su efecto se debe al contenido de agua libre y pienso que puede ser riesgoso si la fuente está contaminada o envejecida en un anaquel de supermercado.

Prueba de sobrehidratación: para demostrar que la disminución de líquido amniótico se debe a deshidratación materna se le pedirá que tome 2 litros de agua en un período de 2 horas y se le practicará un ultrasonido a la hora de haber terminado de ingerir el agua. Se espera un incremento de aproximadamente el 30% del volúmen. Si hay vómitos o no se tolera la vía oral se usarán soluciones endovenosas para realizar la prueba

Polihidramnios (0.5-1% de los embarazos)

Es la acumulación anormalmente alta de líquido amniótico (Indice de líquido mayor de 24 cm según la medición del Indice de Líquido Amniótico o ILA) debido a un exceso de producción fetal (orina fetal) o a la falta de deglución fetal del líquido amniótico que es su principal mecanismo regulador. El casi todos los casos el evento es inocuo (idiopático, de causa desconocida, 90%) y tiene tendencia a la resolución espontánea debido a la maduración fetal. El 10% restante, los raros casos ocasionados por tumores placentarios, diabetes materna, lesiones estructurales fetales, anemia fetal, desódenes neuromotrices fetales y el embarazo múltiple el pronótico es variable y ocasionalmnete muy reservado. La Amniocentesis para reducir el líquido se reserva para aquellos casos en los que el cuello uterino es menor de 15 mm o el seguimiento seriado reporta disminución progresiva de la longitud cervical por debajo de 25 mm.

Rotura Prematura de Membranas (RPM)

Se refiere a la rotura de membranas antes de iniciarse el trabajo de parto; además, si la rotura se produce antes de las 37 semanas la condición se denomina Rotura Prematura Pretémino de Membranas (RPPM). El problema inmediato de la RPM es la infección y el trabajo de parto. Si la RPM ocurre después de la semana 37 (feto a término) se continúa con el nacimiento del bebé, si ocurre entre las semanas 34-36 es posible que el obstetra indique la interrupción del embarazo. En la RPPM lejos del término (semanas 24-34) se intentará mantener al feto en el vientre materno hasta iniciarse el trabajo de parto o agotarse completamente el líquido o sobrevenga una infección. En la RPPM antes de la semana 24 el feto no es viable y la decisión de interrumpir o mantener el embarazo y luego dar algún tipo de atención al feto abortado o prematuro dependerá de la edad gestacional y peso fetales

El pronóstico neonatal dependerá de la edad gestacional, la presencia de infección y la efectividad de la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal. El pronóstico es pésimo (o inexistente desde un punto de vista práctico) antes de la semana 24 debido a la ausencia de pulmones estructuralmente formados.

Pruebas de Salud Fetal: Perfil Biofísico Fetal, PBF

Este es un comcepto abstracto que incluye esquemas relativamente objetivos y relacionados con la salud fetal para determinar la sobrevida/mortalidad/morbilidad in útero de un feto comprometido

El más utilizado, después de la semana 32, es el Perfil Biofísico Fetal (PBF, Manning y col. 1985) que incluye 5 parámetros: Frecuencia cardíaca variable (Monitor fetal), Movimientos respiratorios (Eco), Movimientos corporales (Eco), Flexión y extensión (Eco), Líquido amniótico (Eco). Cada parámetro tiene dos valores, 0 y 2 y la suma de los valores obtenidos da un puntaje final que sugiere la mortalidad fetal en los próximos 7 días. El PBF completo incluye Monitoreo fetal Electrónico para determinar la frecuencia cardíaca fetal y sus características de variabilidad con un puntaje total de 10/10 en un feto sano. El PBF abreviado (el que más usamos) sólo considera los elementos ecográficos para un puntaje de 8/8

Interpretación: mortalidad de acuerdo a los resultados

8/8, mortalidad en 7 días 0.08%

6/8, mortalidad en 7 días 0.9%

4/8, mortalidad en 7 días 2.6%

2/8, mortalidad en 7 días 9.4%

0/8, mortalidad en 7 días 28.5% (alguinos reportan 60%)

Que significa la alteración en el PBF?

Trastornos potenciales del desarrollo orgánico fetal por interrupción de los procesos celulares fisiológicos de los tejidos por Hipoxia y falta de nutrición fetales

Pruebas de Salud Fetal: Doppler fetal

La evaluación de la circulación fetal mediante el Doppler pulsado o Doppler Color Pulsado, a partir de la semana 24, nos permite identificar precozmente a aquellos fetos que se enfrentan a la disfunción placentaria, incluso antes de que manifiesten alteraciones en el PBF antes descrito. También nos permite diferenciar bebés con problemas de crecimiento (Retardo de Crecimiento Intrauterino -RCIU-) de aquellos bebés pequeños por herencia de los padres (pequeños constitucionales), causas genéticas vs placentarias en trastornos de crecimiento y determinar con la ayuda del PBF el momento más adecuado para la interrupción del embarazo antes de que sobrefengan complicaciones o la muerte fetal

Circulares de Cordón Umbilical y muerte fetal

No hay evidencia de que las circulares de cordón ahorquen/ahoguen/maten al feto durante el embarazo normal. Se espera que hasta 40% de los fetos tengan circulares de cordón. El Doppler de la arteria umbilical demuestra la ausencia de efectos circulatorios en el feto portador de una o más circulares de cordón en ausencia de trastornos circulatorios fetales. Las circulares cobran importancia en el parto vaginal por tracción y estrangulamiento si las vueltas son muy apretadas y el cordón muy corto pero esto es identificable y solo conduce a cesáreas o maniobras sencillas durante el parto vaginal. Particularmente he atendido partos con 4 vueltas de cordón sin problema alguno; en algunos casos he tenido que suspender el parto y practicar una cesárea de emergencia (sin complicaciones) por trastornos de frecuencia cardíaca fetal probablemente ralacionados al cordón.

No me creo el cuento de que el bebé se murió (ahogado, estrangulado) por circulares de cordón durante el embarazo: seguramente había un problema circulatorio fetal, insuficiencia placentaria o malformación fetal no diagnosticada

Muerte fetal in útero

Esta es una tragedia relativamente rara y casi invariablemente de causa conocida. Las causas más frecuentes son los trastornos cromosómicos, sindromes genéticos, malformaciones congénitas mayores, insuficiencia placentaria, trastornos hipertensivos del embarazo, enfermedades autoinmunes maternas con efectos vasculares placentarios, etc. En 15 años de experiencia (y contando) como especialista sólo he tenido un caso de muerte fetal (21 semanas) sin dato alguno -sonografíco, circulatorio, bacteriológico, anatomopatológico, inmunológico- que la explique.

imagenes

Muecas y expresiones faciales: Hemos podido evidenciar todo tipo de expresiones en la cara fetal durante la ecografía 4D en tiempo real. Estas no tienen sentido social y constituyen respuestas complejas asociadas al desarrollo del sistema nervioso fetal. Las más importantes son las relacionadas con los reflejos de succión que permitirán la alimentación del bebé recién nacido. Estas conductas reflejan adecuada nutrición y oxigenación fetales y se planea utilizarlas como marcadores de problemas neurológicos fetales

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Placenta: en esta bella composición de la Revista Peruana de Radiología [2003; 18 (7) : 68 - 77] se aprecia la evolución de la palcenta. La imágen inferior derecha es el grado 3

Doble circular de cordón: en esta imágen se aprecia doble circular en un feto sano; embarazo y parto sin complicaciones

Polihidroamnios: aumento del líquido amniótico, en este caso un bolsillo vertical mayor de 10 cm (Clin Invest Ginecol Obstet. 2012;39:132. Sanchez T et al.)

Doppler fetal: en esta imágen se aprecian dos estudios (Doppler de cordón umbilical), uno con circulación umbilical normal y otro con grave compromiso (inferior). El caso comprometido fué interrumpido en 48 horas, luego de madurar pulmones con betametasona y vigilancia cada 24 horas

 

ponderales

Edad gestacional
talla
Peso fetal
de la cabeza a los pies
29 semanas
38.6 cm
1153 gramos
30 semanas
39.9 cm
1319 gramos
31 semanas
41.1 cm
1502 gramos
32 semanas
42.4 cm
1702 gramos
33 semanas
43.7 cm
1918 gramos
34 semanas
45 cm
2146 gramos
35 semanas
46.2 cm
2383 gramos
36 semanas
47.4 cm
2622 gramos
37 semanas
48.6 cm
2859 gramos
38 semanas
49.8 cm
3083 gramos
39 semanas
50.7 cm
3288 gramos
40 semanas
51.2 cm
3462 gramos
41 semanas
51.7 cm
3597 gramos