fisiología y cambios molestos del embarazo

Clásicamente el embarazo se ha dividido en tres grandes periodos denominados Trimestres del Embarazo que corresponden, aproximadamente, a trece semanas cada uno.  Los trimestres se dividen de la siguiente manera:  Primer Trimestre (IT) desde la concepción hasta la semana 13, Segundo Trimestre (IIT) desde la semana 14 a la 25 y el Tercer Trimestre (IIIT) desde la semana 26 a la 40.  Esta división artificial tiene su origen en ciertos elementos del desarrollo y maduración del embrión-feto y es de cierta utilidad para prevenir, orientar, diagnosticar y pronosticar ciertas alteraciones y enfermedades propias de cada período.  Así mismo orienta, a grandes rasgos, las estrategias preventivas y evaluaciones necesarias que dentro de cada trimestre debemos planificar para ofrecer un adecuado control prenatal.

UN PAR DE NOTAS SOBRE LA TENSION ARTERIAL:  La tensión arterial baja es una condición frecuente en todo el embarazo, no es raro tener cifras tensionales tan bajas como 90/60 incluso 80/50 y estar perfectamente bien. Nunca es normal: tensiones mayores a 140/90

evolución sintomática

Primer Trimestre: semanas 0 a 13

Se caracteriza por la conocida sintomatología de mareos, náuseas y vómitos que ponen en evidencia el inicio embarazo o que hacen sospecharlo. Puede haber dolor pélvico tipo menstrual y molestias bajas inespecíficas. Otros: gases, indigestión, mucho o poco apetito, distensión abdominal, somnolencia, apatía, falta de concentración, melancolía... (no acostumbro hacer reposos por estos motivos, así que a trabajar!)

Aproximadamente el 50% de las mujeres embarazadas presentarán nauseas/vómitos entre las semanas 6 y 16 y en sólo el 1% (o menos) de ellas serán tan severos que la paciente necesitará hospitalización y vías alternas de nutrición (Hiperemesis Gravídica).  Estas 13 semanas son las más importantes del embarazo, ya que durante este período se forman todos los órganos y sistemas: todas la anomalías congénitas y daños estructurales genéticos se producen durante este período, si salimos ilesos de éste trimestre lo más probable es que seamos bebés normales.  El útero apenas se siente como una pequeña pelota por encima del pubis. A pesar de que la paciente lo refiera, el bebé no se puede sentir todavía ya que su tamaño y fuerza es insuficiente para estimular el útero. Cualquier sangrado durante el primer trimestre se denomina Amenaza de Aborto o sus variantes. Ningún bebé que nazca en este trimestre sobrevivirá. La producción acelerada de hormonas del embarazo puede generar manifestaciones psicológicas en la mujer, son notables las manifestaciones de melancolía, angustia y expectativas sobre el futuro bebé y la suficiencia en el papel de madre. El sueño constante, el cansancio, la falta de energía y la dificultad respiratoria ocasional son otros síntomas frecuentemente reportados. Entre la semanas 10 y 13 realizo el mejor estudio que a mi parecer se puede hacer en el embarazo, el Eco Genético de Primer Trimestre. Durante este trimestre el bebé pasa de embrión a feto, en la semana 10.

Segundo Trimestre: semanas 14 a 25 

Durante las primeras semanas de este período y hasta la semana 16 persistirán las náuseas/vómitos para ir cediendo progresivamente. Se pueden manifestar molestias inguinales por dolor en los ligamentos redondos del útero (más información) y el pubis. Al finalizar la semana 16 los síntomas incómodos del embarazo habrán cedido considerablemente y la mamá pasará varias semanas sintiéndose de maravilla, con una pequeña barriguita que crece poco a poco hasta hacerse muy notable. En algún momento entre las semanas 16-20 la madre sentirá por primera vez los movimientos de su bebé. Como el útero ha crecido y tiene el peso suficiente la madre no podrá acostarse boca arriba ya que se hace incómodo y puede generar caída de la tensión arterial (hipotensión: sensación de ahogo, mareo, vista nublada, sensación de desmayo inminente) que se recupera acostándose de lado (derecho o izquierdo es igual). La hipotensión también se presenta cuando la madre está mucho tiempo parada, bajo el sol, en lugares muy concurridos o cuando se para de la cama o de la silla bruscamente. Para recuperarse debe sentarse y elevar las piernas

Durante las próximas observaremos el crecimiento progresivo del bebé y tendremos una muy buena imagen ecográfica fetal que nos permitirá completar la evaluación anatómica del bebé que no se pudo realizar en etapas anteriores, de bebé más pequeño. Para este entonces el sexo del bebé ha sido diagnosticado en un 100% de los casos en manos adecuadas y se habrán descartado la mayor parte de los problemas anatómicos del bebé. Durante este trimestre se realizan, además, las pruebas de Riesgo fetal en sangre materna, la amniocentesis (si hay indicación), tamizaje de Diabetes Gestacional y detección de riesgo de Parto Prematuro.

Tercer Trimestre: semanas 26 a 40

Para el momento en que comienza el Tercer y último Trimestre se comienza a apreciar el aumento progresivo y notable del peso del bebé gracias al crecimiento de los órganos internos, la calcificación y el desarrollo esquelético, aumento de la masa muscular y la acumulación de grasa subcutánea, entre otros; al inicio del período pesa solo 900 gr y llega a pesar, en promedio, 3500 gr antes del parto. La mayor parte de los órganos del bebé funcionan como lo harán en la vida de recién nacido a excepción del Sistema Nervioso que madurará finalmente durante los primeros años de vida y el pulmonar que solo estará en condiciones adecuadas de madurez unas pocas semanas antes del nacimiento del bebé. Definitivamente el último órgano necesario para la supervivencia inmediata del bebé, los pulmones, madurarán al finalizar el embarazo (a partir de la semana 37) y serán quienes determinen definitivamente las condiciones del recién nacido al dejar el vientre materno.

Desde el punto de vista de la madre la situación tiene varias manifestaciones, vamos a dividirlas en varios sistemas para explicar con detalle los cambios finales del embarazo y como se manifiestan en la mujer:

General: cansancio fácil, somnolencia diurna, insomnio nocturno, dificultad respiratoria, torpeza motora fina, inestabilidad articular, disminución de la capacidad de concentración...

Aumento del Volumen Abdominal:  la “barriga” crece rápidamente al final del embarazo gracias al crecimiento del bebé, de la placenta y la acumulación de líquido amniótico.  El líquido amniótico dejará de aumentar hacia el final del embarazo (semana 34) y de hecho disminuirá considerablemente, pero el bebé seguirá aumentando de peso a razón de 150-200 gr por semana.  Al principio del IIIT el útero llega un poco por encima del ombligo y al final, cerca del final del embarazo, llegara hasta el borde costal prácticamente debajo del tórax.  Cerca del parto, la “barriga se baja” porque el bebé ha comenzado a penetrar en la pelvis.

Mamas: han crecido considerablemente, se les nota la circulación venosa superficial, están induradas y discretamente sensibles (aunque no tanto como al principio del embarazo); es posible que algunas mujeres tengan secreción clara por el pezón.  Muchas mujeres se preocupan por la aparición de ciertas "pelotitas o verruguitas" en las areolas, ese cambio es normal y se debe al crecimiento de las glándulas sebáceas de Montgomery que se hacen visibles y pasan a llamarse tubérculos de Morgagni que prevendrán las lesiones del pezón durante la lactancia. Están listas, solo falta la señal, el nacimiento de tu bebé para que empiece la lactancia

Piel y Cabello:  debido al aumento del volumen uterino y la distensión de la piel se hacen más notorias o aparecen las “estrías rojas” por debajo del ombligo debido a la ruptura de fibras elásticas (elastina) y de colágeno cutáneo.  También se comienzan a notar en las caderas y los senos por acumulación de grasa y crecimiento glandular mamario.  Los pezones y areolas crecen y se pigmentan de un tono oscuro al igual que la línea media que va desde el esternón hasta el pubis.   Todos estos cambios varían de persona a persona y son parcialmente reversibles.  Vale la pena mencionar que en la piel de los cachetes puede aparecer un manchado marrón que se denomina Cloasma Gravídico y que por su localización molesta mucho a las mujeres:  no me canso de recomendar el uso de protector solar (30-45) diario para evitar su aparición.  Los cambios del cabello y del vello corporal pueden ser notables:  el embarazo estimula su producción y crecimiento, incluso, en algunas mujeres se pueden dar grados variables de hirsutismo (aumento excesivo del vello corporal).  Llama la atención la pérdida abrupta de cabello que se observa en algunas mujeres en los primeros cuatro meses Post-Parto, que aunque asusta mucho, es autolimitada y la recuperación es total en 6 a 12 meses. La sensación de calor y enrojecimiento progresivo de la piel que se observa en el embarazo (especialmente en mujeres de piel blanca) se debe a vasodilatación y es algo normal y esperado, se debe, entre otras cosas, al efecto de la progesterona

Sistema Respiratorio:  las manifestaciones respiratorias del embarazo se comenzaron a notar desde el principio del embarazo aun cuando la “barriga” era inexistente.  Esto se debe a que las hormonas del embarazo, especialmente la progesterona, tienen un efecto sobre el sistema respiratorio que estimula la respiración y de alguna manera la hace consciente de manera que notemos que respiramos, suspiremos y tengamos la sensación de cansancio.  Al final del embarazo esto se hace más notable y el “cansancio respiratorio” (disnea) se hace cada vez más intenso debido que la capacidad pulmonar disminuye considerablemente gracias al efecto de rechazo que ejerce el útero sobre el diafragma.  En esta época la futura mamá no puede hacer mucho ejercicio, se cansa con pequeñas ejercicios, especialmente las escaleras y no puede dormir sin almohadas, de hecho,  la respuesta de una buena parte de mis pacientes es dormir usando 2 o 3 almohadas. Es frecuente la aparición de ronquidos durante el sueño debido a la congestión, relajación y estrechamiento de la laringe materna.

Debido a la vasodilatación generalizada del embarazo los vasos arteriales de la nariz que se encargan de calentar y humidificar el aire inspirado pueden y sangran con suma facilidad así que no te extrañes (ni te asustes) si en un día seco y caluroso sangras un poco por la nariz (epistaxis). Si tienes dudas llama a tu obstetra

Sistema digestivo y cavidad oral:  por efecto de las hormonas y del progresivo efecto de rechazo visceral que genera el útero en crecimiento la digestión se enlentece, la saciedad se obtiene con cada vez menores cantidad de alimento y aparece gran pesadez después de las comidas y puede aparecer o empeorar la acidez y la “repetición” de ciertos alimentos especialmente fuertes y condimentados.  Estreñimiento, gases y acidez son comunes al final del embarazo, pero son molestias de fácil manejo con medidas rutinarias. La acidez en realidad se debe al reflujo de ácido hacia el esófago, una condición denominada reflujo gastro-esofágico, por lo que no se recomienda acostarse inmediatamente después de comer. Las suspensiones antiácidas son excelentes para tratar este frecuente problema

Las encías durante el embarazo se muestran hipertróficas, agrandadas, hinchadas, muy vascularizadas y muy delicadas. No es infrecuente encontrar que las encías tengan la tendencia a sangrar durante las comidas o especialmente durante el cepillado dental. Aunque esto no representa enfermedad es conveniente visitar a tu odontólogo para descartar una enfermedad periodontal

Vías urinarias: los riñones y las vías urinarias se verán progresivamente comprimidas por el útero en crecimiento, esto trae como consecuencia el enlentecimiento en el drenaje de la orina, cierta dilatación de los uréteres y sus pelvis renales y poca capacidad vesical para acumular la orina. Esto se traduce en mayor posibilidad de infecciones urinarias y la urgencia miccional

Aumento de peso y Acumulación de líquido: en líneas generales se espera que una mujer aumente alrededor de 12 Kg. en todo el embarazo.  Alrededor de la mitad de ese aumento se debe al útero y su contenido y el resto se debe a grasa corporal y agua, entre otros.  Es natural que se retenga líquido ya que el metabolismo propio del embarazo requiere un aumento considerable del contenido líquido de la sangre y otros tejidos.  La manifestación es el “edema” de los tobillos y piernas que típicamente aumenta a medida que transcurren las horas y disminuye durante la noche ya que es durante el sueño que el líquido libre se recoge y pasa a la orina.  Por esto es que al final del embarazo la futura mama se para 2 a 4 veces durante la noche para orinar.   El edema es un signo normal en la mayoría de los casos y no hay que limitar el consumo de sal;  aparte, hay trabajos que refieren que las mujeres que presentan edema en su embarazo tienen bebés de mayor peso. Si se hace muy molesto o quieres probar algo agradable te puedes hacer un drenaje linfático o masaje parecido

Sistema Reproductor y Sexualidad:  La vulva y la vagina cada vez se hacen más congestivas y adquieren una tonalidad violácea, aumenta la cantidad de flujo (no pica ni tiene mal olor) y se nota cierta resequedad durante las relaciones sexuales.  La mayor parte de las parejas dejan de tener relaciones sexuales espontáneamente al final del embarazo por incomodidad o sensación de lesión fetal por el coito.  En algunos casos se contraindica la sexualidad para evitar contracciones uterinas (si existe riesgo de parto prematuro). Anteriormente hacía cesar la actividad sexual después de la semana 35 debido a muchos reportes de infección perinatal y sepsis neonatal asociados a relaciones sexuales; sin embargo, la literatura reciente ha descartado esto, ahora permito las relaciones sexuales a libre decisión de la pareja (lea el articulo Sexualidad y embarazo). Es frecuente un aumento de la cantidad de flujo vaginal que no pica ni huele mal pero incomoda a la paciente por el incremento de la humedad local; esto no se trata ya que se considera normal. Si el flujo baginal es pruriginoso, huele mal o mancha de panty de amarillo/verde intenso debes comunicárselo a tu obstetra

Molestias Esqueléticas y Articulares:  el efecto global del embarazo sobre las articulaciones se manifiesta con mayor carga, relajación y estrés articular.  El problema de esto es que en muchos casos hay molestias e inestabilidad articular que se manifiesta con dolor local sobre la articulación afectada cuando se las sobrecarga con uso, abuso y postura inadecuada.  Estas molestias le recuerdan a la mujer su Estado Gravídico y la necesidad de reposo frecuente y disminución progresiva de la actividad física.  Las más molestas son el pubis, las ingles, las caderas, el sacro y la región lumbar. 

Movimientos del bebé (y dolores por pateo) y Contracciones uterinas:  la primera es una queja muy frecuente y siempre les recuerdo que un bebé que se mueve con vigor (aunque moleste) es un bebé sano.  Cada vez sus movimientos serán más dolorosos debido a que a medida que el bebé crece su tamaño y fuerza son cada vez mayores.   Las contracciones uterinas cada vez son más frecuentes pero a pesar de que se notan con facilidad (el abdomen se redondea, baja un poco la barriga y se siente dura) no producen dolor.  Nosotros denominamos a estas contracciones “Contracciones de Braxton-Hicks” y su función es preparar el sistema que finalmente permitirá un parto vaginal. 

Parto o Cesárea? :  esta es una pregunta obligada que solo se responderá al final del embarazo ya sea mediante el uso de la radiografía pélvica o una prueba de Trabajo de Parto.  En líneas generales no hay manera de saber si una mujer “primeriza” parirá o si requerirá una cesárea hasta un momento muy cercano al parto.  Puedo decirle, sin embargo, que al menos el 80% de las mujeres parirán por vía vaginal.  En la actualidad la paciente tiene derecho de solicitar una cesárea aun cuando no exista una indicación médica.  Esto es parte de los derechos del paciente en la determinación del tipo de tratamiento a que será sometido. 

Presión Familiar y del Grupo Social:  los grupos cercanos a la mujer embarazada se sienten cada vez más ansiosos de recibir al nuevo bebé y así “contagian” esa ansiedad a la futura madre.  La frase más frecuente es “¿No se te irá a pasar el parto?”.  Haga oídos sordos a su impaciencia y a sus allegados, deje que su bebé decida cuando esté listo para nacer.  En la obstetricia moderna ya no se ven los “embarazos pasados” (Embarazo cronológicamente prolongado, más de 42 semanas) en mujeres bien controladas

 

ligamento redondo

El dolor del ligamento Redondo Uterino generara dolor que aparece típicamente entre las  semanas 16-20, muy frecuente (alrededor del 70% de las pacientes), se sitúa en una o ambas ingles (especialmente la derecha) y se asocia a la actividad física. Aparece con frecuencia después de un día de trabajo arduo, actividad física inusualmente intensa o cuando se ha estado mucho tiempo de pie; es reportado como dolor menstrual, dolor “en los ovarios” o cólicos 

Se debe a la tracción y espasmos de los ligamentos redondos del útero en su intento por estabilizar al útero luego de un movimiento uterino brusco ocasionado por cambios rápidos de posición tal como levantarse de una silla o de la cama

Epistaxis

El sangrado nasal, espontáneo o provocado por el estornudo o soplido, es frecuente y esperado durante el embarazo debido a la vasodilatación arterial. El manejo es igual y la medida mas racional es bajar la cabeza, apretar las fosas nasales y colocar frío local. Es autolimitado y rara vez requiere atención por Otorrino

Cambios notables

El aumento del volumen y peso abdominales desplaza el centro de gravedad del cuerpo hacia adelante de manera progresiva generando:

Mayor curvatura lumbar (lordosis) y dolor de espalda en el 50% de las mujeres embarazadas

Corrección anterior del cuello (cifosis) con mayor riesgo de molestias en los hombros y brazos (especialmente en las usuarias de computadoras)

Mayor riesgo de accidentes y caídas por inestabilidad, aumento de peso y lasitud articular

Video muy interesante sobre el crecimiento abdominal en fotos

 

lumbociática

¿Cómo provoca el embarazo dolor de espalda y ciática?

¡Los cambios en su cuerpo a lo largo del embarazo afectan más que la apariencia física!

1. Lo que la mayoría de las mujeres ya conoce es el aumento de peso: unos 10 Kgrs. o más. El aumento en el peso corporal  ejerce presión sobre los discos lumbares en la parte baja de la espalda. El dolor de espalda y de pierna (ciática) son comunes.

2. El aumento de peso puede provocar síndrome piriforme y ciática. Los músculos piriformes, ubicados en las nalgas, ayudan al movimiento del muslo. El síndrome piriforme puede desarrollarse cuando el músculo comprime el nervio ciático, que pasa a través de la nalga hacia el muslo.

3. A medida que el útero crece el centro de gravedad del cuerpo cambia de lugar generando respuestas que pueden ser dolorosas. Algunas veces, a medida que el útero se expande dentro de la pelvis, comprime los nervios espinales en las regiones lumbar y sacra de la columna generando dolor

4. La relaxina, hormona que relaja los ligamentos articulares en preparación para el parto permite una mayor lasitud e inestabilidad articular que puede generar dolor. Es importante que sepa cómo hacer ejercicio o levantar objetos, porque es fácil lesionarse durante el embarazo. Muévase lentamente y evite los movimientos bruscos.

Qué hacer

1. Mantenga su peso controlado.

2. consulte si hay dolor de espalda

3. ¡Cuide su postura! Párese derecha, con los hombros hacia atrás, las nalgas contraídas y evite inclinarse hacia adelante.

4. Los ejercicios cardiovasculares simples tales como caminar y/o nadar, le ayudaran a mantenerse en forma.

5. El masaje prenatal puede ayudar a aliviar el dolor y la tensión. Los masajistas entrenados en masaje prenatal pueden constituir una fuente de alivio durante el embarazo y el trabajo de parto.

6. Una ducha tibia es excelente

Sugerencias ergonómicas: en el trabajo, en el hogar, en los momentos de ocio.

Las futuras madres deben evitar posturas incómodas, esfuerzos extremos tales como levantar objetos pesados y tareas repetitivas, especialmente durante el tercer trimestre. En la última parte del embarazo, el cuerpo de la mujer está ante su mayor desafío, ergonómicamente hablando.

1. Los músculos de la parte baja de la espalda y las piernas trabajan más duramente para mantener el equilibrio. Simplemente estar de pie o caminar puede resultar un desafío. Es común la hinchazón de las extremidades. Es de gran utilidad hacer reposo y descansos frecuentes (elevando los pies).

2. Una silla diseñada ergonómicamente y ajustable, con apoyo para la zona lumbar y para los pies, puede hacer que el trabajo en escritorio resulte más cómodo. Cambie de postura sentándose y poniéndose de pie frecuentemente.

3. Si su tarea requiere que esté sentada, tome descansos periódicos para caminar. Caminar ayuda a reducir la hinchazón al incrementar la circulación. Con suerte, usted será una de las pocas futuras mamás cuyo embarazo avanza sin dolores de espalda ni ciática. Pero recuerde que si comienza el dolor de espalda, debe notificarlo a su médico.