alto riesgo obstétrico, un concepto amplio

Un embarazo es de alto riesgo cuando existen condiciones que podrían comprometer la salud o la vida de la madre embarazada y/o su beb., El riesgo de sufrir complicaciones obstétricas se puede presentar por primera vez durante el embarazo en mujeres perfectamente sanas o se puede predecir para un embarazo futuro en mujeres portadoras de enfermedades médicas de severidad considerable. Las malformaciones fetales se consideran una forma de alto riesgo obstétrico de origen fetal

consideraciones

Se espera que aproximadamente el 10% de los embarazos normales presenten alguna complicación que los convierta en un embarazo de alto riesgo, y en su mayor parte encontraremos que la causa es alguna forma de Hipertensión Inducida por el Embarazo (ej. Preeclampsia), Diabetes Gestacional, algunas infecciones maternas y muy pocas fetales, trastornos del crecimiento y la salud fetales, anomalías estructurales del feto y problemas placentarios.

El feto anormal genera alto riesgo obstétrico debido a que el embarazo se desvía de su curso natural y la madre se verá expuesta a una serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos (amniocentesis, cordocentesis, alto índice de cesáreas, cirugía fetal si esta disponible) que podrían generarle complicaciones; sin olvidar los efectos adversos que la angustia y el estrés, naturalmente presentes, pudieran ocasionarle Se debe esperar un embarazo de alto riesgo en pacientes con enfermedades o condiciones médicas preexistentes como la Diabetes, Hipertensión arterial, problemas renales, obesidad mórbida, enfermedades autoinmunes, etc.

Las enfermedades crónicas severas representan el panorama más complejo al que se enfrenta el obstetra: mientras más severa y prolongada sea la enfermedad, mayor será la probabilidad de complicación médica u obstétrica durante el embarazo; de hecho, una condición realmente seria con daño orgánico considerable puede llegar al extremo de contraindicar formalmente un embarazo futuro o considerar la interrupción de un embarazo en curso independientemente de la edad fetal y dejando de lado las consideraciones del bienestar embrio-fetal con el objeto de evitar la muerte materna. Este es un cuadro desolador porque esto implica interrumpir un embarazo con un bebé, usualmente sano, que sabemos no va a sobrevivir por prematuridad extrema.

En la actualidad la madre es prioridad sobre el feto y no hay negociación posible a este respecto: independientemente de las consideraciones personales, familiares, morales o religiosas, el embarazo debe interrumpirse si pone en peligro inmediato la vida de la madre aun cuando eso implique la muerte fetal. Afortunadamente es sumamente raro estos días, ya que tenemos un mejor control sobre las enfermedades crónicas.

Todas las complicaciones obstétricas y médicas asociadas al embarazo desembocan en unos pocos cuadros clínicos de severidad variable:

1.-Trastornos del crecimiento fetal, insuficiencia placentaria, sufrimiento fetal agudo o crónico, muerte fetal

2.-Trastornos hipertensivos, preeclampsia, eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta

3.-Trabajo de parto prematuro, prematuridad neonatal, rotura de membranas

4.-Aumento de la frecuencia de Cesáreas y procedimientos de emergencia

Cuando la condición materna es normal y el problema se encuentra en el feto el embarazo se convierte en uno de alto riesgo por indicación fetal

1.-Anomalias cromosómicas como la Trisomía 21 o Síndrome de Down, retardo mental en presencia de múltiples malformaciones orgánicas

2.-Anomalias genéticas sindromáticas con grados de lesión variable de los órganos y sistemas característicamente afectados, mutaciones genéticas

3.-Anomalias congénitas aisladas de severidad variable como por ejemplo la Espina Bífida o la obstrucción irreversible de las vías urinarias fetales

4.-Embarazos múltiples

La mujer de 35 y mayor:

Se dice que la mujer mayor de 35 puede tener un número mayor de complicaciones médicas asociadas al embarazo debido a las enfermedades adquiridas por efecto del envejecimiento, pero lo cierto es que si la paciente es sana su embarazo se comportará como un embarazo normal una vez descartados, como en toda paciente embarazada, el aborto y los problemas cromosómicos fetales. Este es un concepto que viene desde épocas pasadas, momentos históricos en los que la sobrevida del ser humano era bastante baja (30-40 años) y en los que se consideraba a una mujer por encima de los 30 como una mujer entrada en años y no muy adecuada para la reproducción. Además, ni había control prenatal adecuado ni recursos tecnológicos cómo los de hoy día.

La edad per se en ausencia de factores de riesgo no debería sugerir que el embarazo es de riesgo elevado, además, la conducta prenatal no cambia de manera drástica y hay que evitar la angustia innecesaria en la mujer que cree que por el solo hecho de ser “mayorcita” va a tener un desastre de embarazo. En mi experiencia durante estos 10 años no he observado mayor frecuencia de complicaciones obstétricas aun cuando el promedio de edad en mi consulta gira en torno a los 30 años, de hecho, la mujer más madura, preparada y adulta es mucho más fácil de manejar ya que su vida es más estable y autosuficiente.

El riesgo cromosómico: a partir de los 35 años comienza a considerarse elevado el riesgo de problemas cromosómicos fetales como el Síndrome de Down y sin embargo, en el peor de los casos no sobrepasa el 2%. Hay indicación de practicar amniocentesis si la paciente lo desea pero disponemos de excelentes métodos ecográficos no invasivos y pruebas en sangre materna que a partir de las 11 semanas permiten descartar un número significativo de casos y así reducir el número de procedimientos invasivos: una vez descartado el riesgo cromosómico (alrededor de la semana 18) el embarazo pasa a ser uno de bajo riesgo si no hay otros factores presentes.

Después de los 35 aumenta el riesgo de aborto, probablemente por aumento de los casos de trastornos cromosómicos, pero la mayor parte de estos embarazos llegará a feliz término una vez superada la semana 10 (como ocurre para cualquier embarazo)

Como diagnosticamos o descartamos los problemas:

“Toda paciente y/o su bebé tiene una condición de Alto Riesgo hasta que se demuestre lo contrario”

Este modo de pensar lleva a que el control prenatal y los estudios que se realizan descarten o detecten rápidamente un problema real o potencial. Racional y prácticamente este enfoque da mejores resultados que la tendencia usual de esperar que todo esté bien que manejaban nuestros antecesores de la obstetricia

Nos apoyamos en la Historia clínica, el laboratorio, la ecosonografía avanzada y el seguimiento rutinario. Si aparecen problemas, o empezamos con ellos, concretamos un equipo de trabajo multidisciplinario

Sugerencias y otras consideraciones que pueden hacer la diferencia

* Inicia tempranamente tu control prenatal. El Control Prenatal es indispensable, pero si quieres mejores resultados, inicia tu control prenatal antes de embarazarte: el Control Preconcepcional. Esto es lo ideal ya que nos permite descartar, diagnosticar o tratar condiciones potencialmente riesgosas antes del embarazo y llevarlas al mismo bajo las mejores condiciones.

* Planifica tu embarazo! Si Ud. sufre enfermedades crónicas cerciórese de que no haya contraindicación para un embarazo: pregunte a su médico como afectaría su enfermedad al embarazo y como el embarazo afectaría a su enfermedad

* No tenga miedos: la mayor parte de los embarazos, independientemente de la edad y aun en presencia de ciertos riesgos llegan a feliz término.

* La propaganda negativa solo habla en números genéricos, los porcentajes de éxito están casi siempre a su favor

* Contrate un seguro de salud adecuado que cubra su embarazo, el nacimiento y a su bebé. Usualmente son costosos y debe tenerlo por dos períodos para que cubra Maternidad pero vale la pena. Si es corporativo, asesórese con el personal de recursos Humanos de su empresa.

Hipertensión en la embarazada

Preeclampsia, eclampsia...

Muy engañosa...

HIE

 

Hipertensión severa (160/110 y mayores):

    20-54% 

Hipertensión leve o tensión normal (140-160 sobre 90-110):

30-60%

Edema y proteinuria

Severas: 48%

Sin edema: 26%

Sin proteinuria: 14%

 

Que barbaridad: aún cuando la hipertensión es el dato más importante para el diagnóstico puede estar ausente hasta en el 16% de los casos 

 

Dx's diferenciales

ACV's

Encefalopatía hipertensiva

Encefalopatía metabólica

Epilepsia

Manejo: 7 pasos

Soporte cardiovascular y respiratorio

Prevenir lesiones corporales y prevenir la obstrucción de la vía aérea

No trate de detener la primera convulsión si no tiene acceso vascular

Evite la recurrencia de nuevos episodios

Control tensional para evitar lesión del SNC

Considere diagnosticar y porevenir las complicaciones asociadas

Considere la interrupción del embarazo por la vía más apropiada

 

Caso clínico

Paciente eclámptica minutos despues del incidente; notese la gran hinchazon del rostro y de la lengua, que ademas manifiesta lesiones por mordida durante las convulsiones

Eclampsia reciente

 

Periodo de recuperacion, semanas despues del evento. La paciente requirió traqueostomia y alimentacion por sonda

Recuertación de la eclampsia