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Diabetes: algunos conceptos

Hiperglicemia: niveles de glucosa sanguinea anormalmente altos

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica que se caracteriza por la presencia de cifras elevadas de azúcar (glucosa) en sangre (glicemia) debido a un defecto en la función o en la producción de la insulina.

La Diabetes Pregestacional se refiere a la Diabetes Mellitus que antedata al embarazo, el término ayuda a establecer que la paciente embarazada era conocida portadora de alguna forma de Diabetes Mellitus y que tiene los riesgos inherentes a la hiperglicemia de larga data; en la mayor parte de los casos son mujeres jóvenes con Diabetes Mellitus tipo 1 y en menor cuantía son mujeres un tanto más maduras, con sobrepeso u obesidad portadoras de Diabetes Mellitus tipo 2. Este tema lo trato ampliamente en otro artículo.

La Diabetes Gestacional (DG) se refiere a la aparición de cifras elevadas de glicemia en una paciente embarazada previamente normal debido a una exacerbación de la resistencia a la insulina y al aumento de la grasa corporal típicas del embarazo. Son pacientes sanas que comienzan a manifestar hiperglicemia durante y por efecto del embarazo sin haber tenido antecedente alguno de diabetes. Usualmente la paciente no tiene idea de lo que está ocurriendo (totalmente asintomática) y el diagnóstico se hace durante el despistaje de diabetes en tre las semanas 24-28 del embarazo en curso.

Las complicaciones que se presentan en las pacientes y sus bebés son diferentes y dependen del tipo de diabetes que presenten e incluyen complicaciones maternas como aborto o pérdida temprana del embarazo, hipertensión arterial, preeclampsia, lesión renal/retinal acelerada, descompensación diabética aguda, parto prematuro y complicaciones fetales asociadas a un mayor riesgo de anomalías congénitas, macrosomía o retardo del crecimiento fetal, prematuridad, muerte fetal in utero, hipocalcemia neonatal, distress respiratorio del recién nacido, etc.

Dr. Ricardo Gómez Betancourt

diabetes gestacional (DG)

Frecuencia y generalidades

Es común y complica aproximadamente el 5% de todos embarazos. Es un tipo de diabetes exclusivo del embarazo que se define como intolerancia a los carbohidratos (glicemia plasmática elevada durante el ayuno y/o después de cada comida) con severidad variable que empieza o es reconocida inicialmente durante el embarazo. Debido a su frecuencia y a los problemas materno fetales que produce está indicado hacer estudios específicos para descartar o detectar su presencia de manera rutinaria, como parte del control prenatal durante el embarazo, en el periodo comprendido entre las 24 y las 28 semanas. Afortunadamente es de fácil manejo y sus complicaciones son escasas o inexistentes si se hace el diagnóstico en su momento.  Es importante mencionar que aquellas pacientes que sufren de diabetes gestacional tienen un riesgo elevado de sufrir Diabetes Mellitus (usualmente tipo 2) en un futuro cercano si no cambian algunos hábitos en su rutina diaria de vida

Efectos de la Diabetes Gestational sobre el feto

La diabetes gestacional se manifiesta por cifras elevadas de glucosa materna que pasaran al bebé y lo harán crecer excesivamente rápido, aunque esto parece muy bonito lo cierto es que estos bebés (llamados macrosómicos por su gran tamaño y peso mayor de 4 - 4.5 kg), no solo tienen riesgos de complicaciones por trauma durante el nacimiento (distocia de hombros, trauma obstétrico, fractura de clavícula, asfixia perinatal) y una alta tasa de cesáreas sino que de manera inmediata después del nacimiento pueden presentar serios problemas metabólicos (hipoglicemia reactiva, hipocalcemia, distress respiratorio) que pueden poner en peligro su vida; además, ahora se sabe que los bebés macrosómicos tienen un mayor riesgo futuro de manifestar diabetes y otras enfermedades: obesidad, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, cierto tipo de cánceres, etc.

La hiperglicemia materna conduce a hiperglicemia fetal que conducirá a su vez a hiperinsulinemia fetal y finalmente a la acumulación excesiva de grasa fetal corporal, deficiencia de hierro en órganos clave para el desarrollo fetal y aumento del tamaño del hígado, bazo y corazón. Todo este ambiente metabólico acelerado se traduce en consumo excesivo de oxígeno e hipoxia fetal, deficiencia de hierro y trastornos del desarrollo neurológico del feto (memoria y aprendizaje); el período más crítico ocurre durante el tercer trimestre del embarazo por lo que el control glicémico debe ser más estricto al final del embarazo

Efectos de la Diabetes Gestational sobre la madre

Parto prolongado y mayor posibilidad de una cesárea de emergencia por feto voluminoso

Trauma obstétrico genital por el nacimiento vaginal de un bebé voluminoso: desgarros, hemorragias, infección, prolapso, incontinencia...

Diabetes tipo 2 en un futuro cercano: 50% de riesgo a los 5 años del nacimiento del bebé

¿Cual es el tratamiento de la Diabetes Gestacional?

Si a usted se le diagnostica Diabetes Gestacional es posible que pueda controlar sus niveles de glucosa en sangre mediante una dieta sana y balanceada acompañada de ejercicios regulares (ver: ejercicio y embarazo).

Si estas medidas son insuficientes añadimos Hipoglicemiantes Orales con excelente y fácil control glicémico en la mayor parte de las pacientes

En algunos casos es necesario el uso de insulina durante el resto del embarazo para poder controlar los niveles de glicemia. La buena noticia es que una vez terminado el embarazo ya no requerirá más insulina siempre y cuando mantenga un habito sano de vida alejado de la obesidad y el sedentarismo. La mayoría de las mujeres con diabetes gestacional tendrán bebés sanos si el diagnóstico se hace precozmente, los problemas ocurren cuando no se diagnostica ni se trata de manera adecuada. En mi práctica corriente acostumbro estos casos en conjunto con un endocrinólogo y un nutricionista: los resultados han sido excelentes

En la actualidad y en virtud de la prevención de las complicaciones de la diabetes la tendencia es ser más agresivos en el control glicémico.

La pacientes con cualquier forma de diabetes en el embarazo debe seguir las siguientes indicaciones y tomar las siguientes medidas:

Control glicémico:

*Ayuno: menor de 95 mg/dL

*1 hora después de comer: menos de 140 mg/dL

*2 horas después de comer: menos de 115 mg/dL

Cambios en la dieta, comida mas saludable y de bajo índice glicémico; consultar a un nutricionista

Hacer ejercicio diariamente, puede comenzar con 30 minutos después de cada comida para ayudar al metabolismo de la glucosa durante la absorción

Si la dieta y el ejercicio no le permiten mantener glicemias según los objetivos descritos anteriormente deberá iniciar el uso de metformina

Se deberá ofrecer la opción del uso de insulina si a pesar de seguir todas las medidas descritas no se logran mantener el control glicémico descrito

Se indicará insulina de manera inmmediata, con o sin metformina, a aquellas pacientes que al momento del diagnóstico presenten cifras de glicemia en ayuno de 126 mg/dL o mayores

Considerar el uso de glibenclamida en pacientes que no toleran o no responden adecuadamente a la metformina o que se niegan al uso de insulina

La medición de hemoglobina glicosilada NO está indicada como elemento de seguimiento del control glicémico de la embarazada con DG, se indica en la diabética pregestacional, Diabetes Mellitus previa

¿Como puedo prevenirla?

NO cedas ante el impulso de los "antojos del embarazo": recuerda, el embarazo no te da el derecho de engordar de manera irresponsable. Controla tu aumento de peso dentro de niveles razonables establecidos para tu Indice de masa Corporal (leer: obesidad y embarazo).

Escoge alimentos sanos y planifica una dieta balanceada. No comas "chatarra": las comidas rápidas son producto de un diseño muy especializado para lograr grandes ventas debido a su alto nivel adictivo por los elevados niveles de insulina que desencadenan y hambre reactiva en 2 horas

Evita los refrescos, jugos procesados y jugos naturales: el agua es siempre el mejor líquido a ingerir y no engorda.

Es importante comer en los mismos horarios cada día. Por ejemplo, usted podría desayunarse a las 7 de la mañana, almorzar a mediodía y cenar a las 8 de la noche. Tome pequeñas meriendas a las 10:00 de la mañana y 5 de la tarde. La ingesta a intervalos regulares ayuda a mantener niveles estables de glicemia. Evite alimentos de alto Indice Glicémico

Acostúmbrate a ejercitarte regularmente: no solo ayuda a controlar tu peso sino que mejora tu condición cardiovascular y además aumenta tus posibilidades de tener un parto vaginal satisfactorio (mejor tono muscular); incluso, hay investigaciones que sugieren que el ejercicio durante el embarazo tiene un efecto positivo sobre el desarrollo físico de tus hijos después del nacimiento

Solicita o recuerda a tu médico que ordene la prueba de despistaje de Diabetes Gestacional (debe ser rutina entre las semanas 24 y 28)

Nacimiento del bebé

En las pacientes con diabetes gestacional se recomienda la interrupción del embarazo de manera electiva antes de la semana 41, sea parto o cesárea, según indicación obstétrica

En la pacientes diabeticas pregestacionales (Diabetes Mellitus) el embarazo no deberá sobrepasar la semana 38.6

Después del nacimiento

Sugerimos cambios de hábitos de vida, dieta ejercicio y pérdida de peso

Se recomienda practicar una glicemia en ayuno a las 6-13 semanas (en la visita post parto de las 6 semanas es conveniente pedirla) en aquellas pacientes que sufrieron DG.

Después de la semana 13 se puede solicitar una glicemia en ayuno o una hemoglobina glicosilada (HbA1c)

No se recomienda practicar sobrecarga glucosada de rutina en pacientes que sufrieron DG

Se recomienda practicar hemoglobina glicosilada (HbA1c) anual a las pacientes que sufrieron DG pero cuyos controles de glicemia post natal fueron normales.

Pronóstico y futuro

Al finalizar el embarazo la Diabetes Gestacional desaparece, si no en todos, en la gran mayoría de ellos pero si no te cuidas (dieta sana y ejercicios, lejos del sobrepeso, la obesidad y el sedentarismo) podrías manifestar diabetes tipo 2 (y sus complicaciones) al cabo de algunos años (50% a los 5 años). 

NO desaproveches este aviso!

Nueva pauta!

Nuevas pautas: estudio NICE febrero 2015. Estoy evaluando nuevas pautas inglesas para su uso en mis pacientes. Es integral y considera a la paciente antes, durante y después del embarazo. El problema que debo considerar es que elimina la condición "Intolerancia a los Carbohidratos" y ajusta el valor postcarga a un limite menor, cosa que podría aumentar el número de casos diagnosticados con DG. Discutiremos cual esquema usaremos pero es posible que usemos este por comodidad de la paciente

Diagnóstico: un solo paso, una sola prueba despistaje y diagnóstico

ARROW Sobrecarga Glucosada G75

Interpretación: se diagnostica DG con un solo valor alterado

Ayuno: mayor o igual a 101 mg/dL

2 horas: mayor o igual a 140 mg/dL

NICE Guideline, Febrero 2015, National Institute Health and Care Excellence. Reino Unido. https://www.nice.org.uk/

Diagnóstico

Estas son los criterios diagnósticos tradicionales, no es inadecuado usarlos pero iniciaré el uso de las pautas NICE ya que elimina ciertas inconsistencias y condensa mejor la información y conductas

*

Sobrecarga glucosada 50 gramos (G50, Glucola 50)

Esta es la prueba rutinaria que debe practicarse a toda mujer embarazada entre las semanas 24 y 28. El despistaje debe realizarse en toda la poblacion hispana y se basa en la ingestión de 50 gramos de glucosa y la medición de la glicemia exactamente 1 hora después. Puede practicarse una glicemia en ayunas previa pero no es absolutamente necesaria

Valor normal: 130-140 mg/dL

Resultados/Riesgo

Según los valores obtenidos por la prueba de Sobrecarga Glucosada 50 se puede predecir el riesgo de sufrir Diabetes Gestacional (DG) en el embarazo. Cuando los valores se acercan a 200, hacemos el diagnóstico sin pedir otras pruebas

Valor (mg/dL)
Riesgo DG
   
135-144
14.6%
145-154
17.4%
155-164
20%
165-174
28.6%
175-184
50%
>200
100%

 

Forma para solicitud de esta prueba, siga este enlace

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Si la prueba de despistaje arroja un resultado de riesgo positivo se debe practicar la prueba diagnóstica siguiente:

Sobrecarga glucosada G75 o G100

Para hacer el diagnóstico de DG se practica una CTOG (curva de tolerancia oral a la glucosa) de 2 o 3 horas luego de haber ingerido 75 o 100 gramos de glucosa pura. Los valores normales son los descritos por la National Diabetes data Group (NDDG) y los propuestos por Carpenter y Coustan (C&C)

Valores referenciales

Valores de referencia para el diagnóstico de DG

Interpretación:

Intolerancia glucosada: 1 valor anormal

Diabetes Gestacional: 2 o más valores alterados

medicion capilar

Forma para solicitud de esta prueba, sigue este enlace

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Pacientes de Cirugía Bariátrica, cirugías de pérdida de peso

Estas pruebas pueden tener errores en su interpretación y no hay consenso sobre su efectividad en esta población; sin embargo, es lo único disponible y pueden ser de utilidad interpretando cuidadosamente sus resultados