el embarazo ectópico (EE)

El embarazo ectópico es la implantación ANORMAL (ectópica, fuera de lugar) del embrión fuera del útero materno.  Como el útero es la única estructura diseñada para el crecimiento del bebé cualquier otra localización no generará otra cosa que no sea la pérdida del embarazo y poner en peligro de muerte a la madre.  Como veremos más adelante, la única manera de tratar este problema es interrumpiendo el embarazo ya sea por métodos Quirúrgicos (>98%) o Médicos (<2%).  No se considera un aborto ya que su localización es ANORMAL y por lo tanto su presencia y el tratamiento que genera no contradice factores morales o religiosos.  Por otro lado, rara vez se observan signos de vida en un embrión localizado ectópicamente. Esta es una verdadera emergencia cuya omisión o falla diagnóstica lleva con frecuencia a la muerte materna si no se interviene a tiempo. 

consideraciones

En más del 90% de los casos el embarazo ectópico se localiza en una de las Trompas de Falopio y en el 10% restante puede verse en el cuerno uterino (unión de la Trompa con el Útero), sobre el ovario, en la cavidad abdominal (Embarazo Abdominal) y el cuello uterino. Cuando el embarazo comienza a crecer en el lugar inadecuado tarde o temprano lesiona el tejido que lo aloja y se genera una hemorragia interna potencialmente mortal para la madre, asi pués, hay dolor abdominal, sangrado, signos de hemorragia interna y ausencia de embarazo intrauterino

Con que frecuencia ocurre? 

La frecuencia descrita es de 0.5-2%, lo cierto es que se ha visto un incremento notable en los últimos 30 años como respuesta a la Revolución Sexual de la mujer desde los años 70, el inicio precoz de la sexualidad, las múltiples parejas sexuales (tanto de hombre como de la mujer), endometriosis y la prevalencia cada vez mayor de Enfermedades de Transmisión Sexual.  A pesar de haber aumentado el número de casos la mortalidad ha disminuido en más de un 90%, esta paradoja se debe a que el diagnóstico y su tratamiento son más precisos, seguros y precoces en la actualidad.

Como se manifiesta? 

Debe sospecharse Embarazo Ectópico en toda mujer sexualmente activa, usando o no algún método anticonceptivo, que consulte por DOLOR PÉLVICO, RETRASO MENSTRUAL, SÍNTOMAS DE EMBARAZO (nauseas, vómitos, sensibilidad mamaria), SANGRADO O MANCHADO VAGINAL y signos de SANGRADO INTERNO U OCULTO (Rotura de Embarazo Ectópico).

Como se diagnostica? 

El avance y la disponibilidad de mejores métodos ha permitido el diagnostico correcto y precoz del EE con una sensibilidad mayor al 90%. 

“Paciente femenina de 37 años quien consulta a la Emergencia por presentar DOLOR PÉLVICO izquierdo, intenso, de aparición brusca y acompañado de sed, DEBILIDAD, MAREOS e HIPOTENSIÓN. La paciente refiere RETRASO MENSTRUAL de 8 semanas, sexualmente activa y sin método anticonceptivo.  PRUEBA DE EMBARAZO POSITIVA (b-hCG [+]). Al examen físico se evidencia una paciente con severa palidez, sudoración profusa, taquicardia e hipotensión; dolor abdominal intenso localizado en pelvis inferior y signos de irritación peritoneal;  al examen ginecológico se evidencia SANGRADO VAGINAL ESCASO…  Se inician medidas de soporte vital y se interviene de emergencia.”

Este caso representa el diagnóstico tardío de un EE: ya ha habido ruptura de la trompa de Falopio y hay sangrado interno profuso que esta poniendo en peligro la vida de la paciente: si no se trata de manera inmediata la paciente morirá en cuestión de unas pocas horas.  Con los métodos actuales podemos hacer el diagnostico antes de que se presente la situación mortal para la madre, para ello es necesario que toda paciente que sospeche embarazo se practique una prueba sensible e inicie su control prenatal de manera temprana. Los métodos que definitivamente cambiaron la visión del manejo del embarazo ectópico fueron la aparición de pruebas de embarazo sensibles (detecta embarazo aun antes de que se presente la falta menstrual) y el Ultrasonido Transvaginal (USTV) de alta resolución. Cuando una paciente consulta por sospecha de embarazo lo primero que pido es una prueba de embarazo (b-hCG) y si es positiva (y mayor de 1000-2000 mUI/L) a continuación le practico un Ultrasonido Transvaginal para establecer la localización anatómica del embarazo.  De esta manera el control prenatal precoz descarta tempranamente la presencia de un ectópico.  Si no se detecta embarazo intrauterino se debe SOSPECHAR su presencia y en consecuencia se debe iniciar un protocolo diagnóstico (medición seriada de la b-hCG cuantitativa cada 72 horas) que en el transcurso de 7 a 10 días (o menos) deberá descartar o corroborar su presencia.

Cuales son sus complicaciones? 

La complicación más temida es la muerte materna por hemorragia interna debido a la rotura del órgano donde se implanto el huevo.  Otras complicaciones son aquellas relacionadas con la cirugía, anestesia y  el uso de medicamentos con toxicidad potencial.

Como se trata? 

Interrumpción inmediata!            

Cirugía: En más del 98% de los casos la cirugía es el tratamiento de elección, ya sea de manera abierta (cirugía tradicional) o mediante el uso de la Laparoscopia, si el caso lo permite.  Usualmente se requiere la extracción total de la Trompa afectada que contiene el embarazo, pero ocasionalmente se debe extirpar totalmente el útero por presentar lesiones extensas.  La cirugía Laparoscópica y la mimi-laparotomía son los métodos de elección para el tratamiento del embarazo ectópico, limitan el tiempo quirúrgico y permiten una recuperación sumamente rápida sin agregar más lesiones a la pélvis femenina

Tratamiento Médico: Si el diagnóstico se hace precozmente se podría utilizar un tratamiento no-quirúrgico que se basa en la inyección materna de medicamentos (metotrexate) que eliminan el embarazo en sus etapas tempranas.  Desgraciadamente muchas veces las condiciones no están dadas o el diagnóstico es tardío, por lo tanto solo se benefician de esta opción menos del 2% de las pacientes afectadas. Además, este tratamiento tiene una eficacia del 59-88% cosa que depende del tiempo del embarazo (a menor tiempo mayor eficacia). Yo lo practico en un número muy bajo de casos porque la paciente requiere múltiples evaluaciones y procedimientos que pueden ser engorrosos y costosos, retrasando, en muchos casos, el tratamiento quirúrgico definitivo

Cuales son las secuelas? 

Después de un ectópico bien manejado las secuelas son prácticamente inexistentes sin embargo el antecedente aumenta el riesgo de que se presente otro en el futuro.  La cirugía pélvica es en si misma un factor de riesgo para la aparición de un nuevo evento. Puede aparecer dolor pélvico crónico y molestias relacionadas con la cirugía. Incluso se podría comprometer la fertilidad futura debido a lesión ocasionada por el embarazo y el tipo de  tratamiento efectuado.

Como se previene?

La mejor prevención es evitar infecciones pélvicas (Enfermedad Inflamatoria Pélvica) y las Enfermedades de Transmisión Sexual, para esto es necesario ser Sexualmente Responsables: tener una pareja sexual estable, evitar la promiscuidad y utilizar preservativos durante contactos casuales.  No todos los casos se pueden prevenir pero el Sexo Seguro previene una parte importante.  El inicio precoz del Control Prenatal descarta tempranamente su presencia: esta es tu mejor opción ya que te permitiría el acceso a opciones terapéuticas no quirúrgicas o mínimamente invasivas en el caso desafortunado que se presentase un EE.

Puede repetirse?

Si, probablemente las causas que llevaron a un EE sigan presentes para el momento de presentarse un nuevo embarazo.  Aunque el riesgo esta presente (y elevado) las posibilidades de repetirse son menores a las de tener un embarazo normal: se espera un embarazo normal entre 52-94% de los casos

Tuve un ectópico en el pasado, que debo hacer?

Si tuviste un Embarazo Ectópico debes planificar tus embarazos futuros e iniciar un Control Preconcepcional (previo al embarazo).  De esta manera puedes discutir con tu médico todas tus inquietudes y seguir las indicaciones que, tempranamente, te haga.  Ante la primera sospecha de embarazo te comunicarás con él y se te harán las pruebas pertinentes para demostrar su localización.  La mayor parte de las mujeres tendrá un embarazo normal.

ectópico: causas

Aunque existe gran variedad de condiciones que se asocian al EE la causa más frecuente es la lesión directa o indirecta de las Trompas de Falopio (Tubas de Falopio) que retrasa u obstruye el paso del huevo fecundado hacia el útero de manera tal que se produce una implantación fuera de la cavidad uterina.  Veamos los factores de riesgo más importantes:

  • Lesión y cicatrización tubárica por infecciones pélvicas, peritonitis, apendicitis
  • Cirugía pélvica previa incluyendo ovarios, trompas y apéndice
  • Anomalías congénitas del útero o Trompas de Falopio
  • Embarazo Ectópico anterior
  • Endometriosis pélvica
  • Tumoraciones pélvicas que afecten la función tubárica
  • Dispositivos intrauterinos (DIU)

El 85% de las pacientes que han tenido un embarazo ectópico previo pueden tener un embarazo intrauterino normal en el futuro

Localización anatómica frecuente

localizacion del ectopico

Imagen real de un ectópico tubárico resecado antes de la rotura, embarazo de 9 semanas. La paciente consultó por dolor pélvico y ausencia menstrual

Trmpa de falopio

Pieza anatómica abierta demostrando la presencia de un embrión de 9 semanas en el polo superior derecho de la Trompa de Falopio

Abierto

Imágenes cortesía Dr Jesús E Iturriza

Video de un embarazo ectopico en una trompa de Falopio. Observese la actividad cardíaca del embrión

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IMPORTANTE

El embarazo ectópico no se considera un aborto ya que su localización es anómala, fuera del útero. No hay contraindicación alguna, moral, religiosa o legal para la interrupción inmediata del embarazo ectópico

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ABORTO: categorías

Amenaza de aborto: cualquier sangrado genital en una mujer embarazada

Aborto en evolución e inevitable: sangrado genital acompañado de dolor pélvico y modificaciones del cuello uterino

Aborto completo: se elimina el producto en su totalidad.

Aborto incompleto: quedan restos del embarazo dentro del útero, el sangrado se hace persistente y requiere tratamiento

Aborto séptico: infección uterina, e incluso generalizada originada por un aborto

Aborto criminal: aborto intencional que contraviene las leyes locales

Aborto terapéutico: aborto intencional debido a la presencia de condiciones maternas o fetales severas amparadas por el conocimiento médico y leyes locales