Hipertensión inducida por el embarazo

La aparición de cifras tensionales elevadas durante el embarazo, en una mujer previamente normotensa, se denomina hipertensión inducida por el embarazo (HIE). Sus formas más importantes son la Preeclampsia y la Eclampsia, tratadas en este artículo; su forma más leve, la Hipertensión Gestacional, sólo incluye elevaciones ocasionales y leves de la tensión arterial que ceden con el reposo.

La fuerza de trabajo en Hipertension en el Embarazo del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologia (ACOG) hizo algunos cambios en 2013 para unificar el diagnostico y el tratamiento de la condicion. La intencion es disminuir una de las complicaciones mas importantes de la enfermedad: la prematuridad creada por la interrupcion del embarazo antes de la semana 37; asimismo, se busca disminuir la indicacion de medicacion antihipertensiva (medicando por encima de 150/100: labetalol, metildopa y nifedipina son la eleccion), evitar el uso de sulfato de magnesio en casos no severos y evitar el reposo en cama.

la preeclampsia

Que significa Preeclampsia? 

En pocas palabras significa algo que antecede o que ocurre antes de la Eclampsia (Pre-Eclampsia). Médicamente hablando es, entonces, Hipertensión arterial, proteinuria y edema anormal durante el embarazo. Se trata de la aparición, exclusivamente durante el embarazo, de tensión arterial elevada (Hipertensión Arterial) en presencia de alteraciones en los riñones (proteinuria: pérdida excesiva de proteínas por la orina) y acumulación o “retención de liquido” en forma de hinchazón o edema. En la actualidad el ACOG no considera necesaria la presencia de proteinuria para hacer el diagnostico de preeclampsia si estan presentes otras condiciones

La Preeclampsia es una enfermedad que solo se presenta en el embarazo y es el embarazo quién le dá origen, es una de las enfermedades que forman parte del conjunto de la Hipertensión Inducida por el Embarazo (HIE): al terminar el embarazo desaparece la enfermedad y no puede existir Preeclampsia si no hay embarazo. Este problema se presenta en 2-7% de todas las mujeres embarazadas sanas y su frecuencia es muchísimo mayor cuando la paciente presenta algunas enfermedades previas particulares.  En la población de mujeres sanas, la Preeclampsia se ve con mayor frecuencia en las primerizas. 

He escuchado términos como Gestosis, Toxemia Gravídica, Hipertensión Inducida por el Embarazo, cual es su relación con la Preeclampsia? 

Son sinónimos. En la actualidad el que más  se utiliza es el de Preeclampsia como una de las formas de Hipertensión Inducida por el Embarazo

Cual es el Origen de la Preeclampsia?: 

No sabemos.  Pero se sospecha que hay un defecto en la forma como la placenta se desarrolla dentro del útero materno y eso trae como consecuencia una serie de cambios vasculares que conducen a la alteración tensional materna, mala irrigación sanguínea del útero y aporte inadecuado de nutrientes y oxigeno para el feto. 

Cuales son los síntomas? 

Una parte importante de las pacientes no presenta síntoma alguno. Son datos de severidad y/o complicaciones la presencia de trastornos visuales (estrellitas), dolor abdominal en la boca del estomago, hinchazón importante en pies, manos y cara; dolor de cabeza, mareos, nauseas y vómitos, disminución de los movimientos fetales, sangrado genital y convulsiones.

Como se diagnostica la Preeclampsia? 

El diagnostico es bastante sencillo pero para poder hacerlo se requiere que la paciente asista regularmente a su Control Prenatal, ya que en la mayor parte de los casos la Preeclampsia sigue un curso asintomático y solo se la descubre al hacer mediciones rutinarias de la Tensión Arterial.  Cuando la sintomatología es intensa usualmente sugiere un problema severo y con posibilidades inmediatas de convulsiones (Eclampsia)  Los elementos que utilizamos para hacer el diagnostico son:  Tensión Arterial Igual o Mayor a 140/90 mmHg Perdida excesiva de Proteínas en la orina Hinchazón (edema) anormal o excesivo en piernas, manos, cara, etc. Veamos los criterios recien sugeridos

Criterios 2013, ACOG, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Preeclampsia

1.- Tension Arterial mayor o igual a 140/90 despues de la semana 20 más

2.- Proteinuria presente:

* >300mg en 24 horas (recoleccion de un dia completo) o

* Indice Proteina/Creatinina > 0.3, ó

3.- Proteinuria ausente: aparicion reciente de alguno de los siguientes elementos

* Plaquetas menor a 100.000

* Creatinina mayor de 1.1 mg/dL (Insuficiencia renal)

* Transaminasas elevadas a mas del doble de su valor normal (SGPT, SGOT)

* Edema pulmonar sin causa conocida

* Sintomas cerebrales (cefalea) o visuales tipicos (escotomas)

Hay grados de severidad en esta enfermedad? 

La clasificación tradicional se basa en los niveles de tensión arterial y el deterioro de la función de los riñones así como síntomas neurológicos y la presencia de convulsiones. De esta manera tenemos Preeclampsia Leve, Preeclampsia Severa y Eclampsia.  El problema de esta enfermedad es que puede pasar de un grado a otro sin aviso alguno e incluso manifestarse una forma severa o complicada de la nada y sin haber pasado por formas más leves.  A mayor severidad mayor potencial de complicaciones

Criterios 2013, ACOG, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Preeclampsia Severa

1.- Tension arterial mayor o igual a 160/110 mas cualquiera de las siguientes

2.- Plaquetas menos de 100.000 ó

3.- Daño hepatico: transaminasas elevadas o dolor epigastrico/hipocondrio derecho inexplicado que no cede con tratamientos usuales (antiacidos, analgesicos comunes)

4.- Insuficiencia renal progresiva

5.- Edema pulmonar

6.- Sintomas cerebrales o visuales de aparicion reciente

7.- Sindrome de HELLP (ver cuadro de la derecha, engloba varios elementos)

Como me afectaría a mi? 

Las complicaciones maternas más temidas son la Eclampsia, el daño agudo del hígado (síndrome de HELLP), edema agudo de pulmón, insuficiencia renal, hemorragia, coma y la muerte.  También tenemos que considerar el impacto personal y familiar de una Cesárea de emergencia, de un posible ingreso a la Terapia Intensiva de adultos, costos elevados y el costo psicológico alrededor de la madre enferma y su bebé. 

Como afectaría a mi bebé?  El riesgo más temido es la muerte fetal y el más frecuente es la prematuridad ya sea porque se inicie un trabajo de parto prematuro o porque haya que interrumpir el embarazo debido a la imposibilidad de controlar la enfermedad.  Por otra parte, el trastorno placentario (insuficiencia placentaria) conduce a bebés de bajo peso y en algunos casos a lesión neurológica con secuelas motoras e intelectuales importantes. 

¿El control prenatal ayuda?

Si.  Aunque no la previene (hay algunas estrategias que podrían, pero son inconcluyentes) ni la cura se puede establecer el riesgo de cada paciente, diagnosticar tempranamente el problema, vigilar estrechamente a la madre y su bebé y controlar la situación de la mejor manera posible.  Un buen control ha permitido una disminución considerable de la mortalidad neonata

Quienes están en riesgo de Preeclampsia?  Aunque muchas veces no sabemos quienes la van a sufrir, las condiciones siguientes ponen a la paciente en particular riesgo

Primerizas (Primigestas), Historia Familiar o Personal de Preeclampsia, Obesidad, Hipertensión Crónica, Enfermedad Renal, Embarazo múltiple, Diabetes Mellitus, Enfermedades autoinmunes, Baja condición socioeconómica, Usuarias de cocaína, anfetaminas y otros, Fertilización in vitro

Sufro alguna de estas enfermedades: Hipertensión Arterial Crónica, Diabetes Mellitus o Enfermedad Renal Crónica.  Que debo hacer?

Debes planificar tu próximo embarazo con antelación y asistir a Control Prenatal antes de salir embarazada: Control Preconcepcional.  Debes mantener controlada tu enfermedad y debes decir a tu médico Especialista que pretendes embarazarte para que haga los ajustes necesarios incluyendo el cambio de algunos medicamentos contraindicados en el embarazo.  Debes incluso preguntar a tu especialista si no hay contraindicación para un embarazo.  Desgraciadamente el embarazo puede acelerar tu enfermedad pre-existente y conducir a un deterioro considerable de tu calidad de vida.  En algunos casos nos hemos visto en la necesidad de contraindicar un embarazo o incluso tener que interrumpirlo por el deterioro acelerado de la salud materna: en muy buena parte de estos casos la razón fue la aparición de Preeclampsia que deterioró órganos vitales maternos o empeoró la enfermedad de base y puso en peligro su vida; no había otra opción sino la de terminar el embarazo.  La buena noticia es que esto es bastante infrecuente pero tú debes poner mucho de tu parte en el control de tu enfermedad para que esto no suceda. 

¿Se puede prevenir?  Teóricamente No. Pero podemos limitar su aparición si cambiamos algunos aspectos negativos en nuestras vidas, controlamos seriamente nuestras enfermedades crónicas e iniciamos un control prenatal adecuado, preferiblemente antes del embarazo. En el peor de los casos al menos podríamos detectarla precozmente y tomar medidas más estrictas de control prenatal para atenuar las consecuencias materno-fetales de la enfermedad. Algunos estudios sugieren que el uso de Aspirina, L-Carnitina, Vitamina E y Vitamina C podría prevenirla en pacientes seleccionados pero los reportes demuestran una efectividad muy variable 

Se puede predecir?  Conociendo la historia personal de la paciente nosotros podemos sospechar cual de ellas tendrá mayor riesgo de sufrir Preeclampsia pero no existe un método de predicción 100% seguro, sin embargo, el estudio Doppler de la circulación materna (útero) puede predecir la aparición de Preeclampsia hasta en un 50% de las pacientes con hallazgos sospechosos.

¿Se puede curar?  Si. Pero la única manera de curarla es interrumpiendo el embarazo. Como sucede con todas aquellas enfermedades de origen desconocido los tratamientos no son efectivos y usualmente no curan o eliminan la condición adversa.  Lo único que tenemos claro hasta el momento es que la Preeclampsia se cura interrumpiendo el embarazo pero como esto no es siempre beneficioso para el bebé (por prematuridad) debemos controlar la situación con medicamentos y medidas generales hasta que podamos extraer al bebé con cierta seguridad. 

Ya tuve Preeclampsia en mi primer embarazo, la sufriré en el próximo? 

En este caso el riesgo de repetición de la enfermedad esta aumentado; así, tienes un riesgo aproximado de 20% de volver a sufrir Preeclampsia (rango 5-80%) dependiendo de la severidad del episodio anterior y de factores como Hipertensión residual, diabetes, embarazo múltiple, etc.

¿Si me hincho tengo Preeclampsia? 

No necesariamente, para hacer el diagnostico de Preeclampsia la hinchazón (edema) debe ser anormal y estar acompañada de Hipertensión y pérdida urinaria de proteínas.  La inflamación de los tobillos (edema) es normal en el embarazo, especialmente al final del día. 

Me dicen que no coma sal.  Debo dejarla? 

No. Eso es una concepción antigua y errada para manejar el problema.  No mejora en nada la enfermedad y podría traer consecuencias indeseables.  Mantén el nivel de ingesta salina al cual estás acostumbrada a menos que sea demostrablemente excesivo.  Si tu consideras que tu ingesta es muy elevada discútelo con tu médico. 

Si sufro Preeclampsia tengo que ser hospitalizada? 

En la mayor parte de los casos leves el manejo puede ser ambulatorio y no se indica la hospitalización. En casos de Preeclampsia severa la paciente debe ser hospitalizada y su embarazo vigilado estrechamente; muchas de estas hospitalizaciones terminan en interrupciones prematuras del embarazo para evitar complicaciones de la mama y/o su bebé.  De presentarse Eclampsia se practica una Cesárea de emergencia de manera inmediata casi universalmente. 

Recomendaciones finales:  Planifica tu embarazo. Inicia un Control Preconcepcional (esta es la planificación ideal de un embarazo) Inicia un Control Prenatal precoz si ya estas embarazada. Si sufres alguna enfermedad crónica contrólala adecuadamente con un especialista idóneo antes de iniciar un embarazo.

la eclampsia

Que es la Eclampsia?

Eclampsia (del Griego eklampsis) quiere decir destello brusco (como el de un rayo) e implica el grado más severo de las condiciones hipertensivas del embarazo y representa la complicación más temida de la Preeclampsia, se manifiesta como convulsiones severas de aparición brusca e inesperada (de ahí su semejanza con el rayo) en una paciente que sufre Preeclampsia.  Es un cuadro bastante atemorizante para los que lo observan y usualmente conlleva a una cesárea de emergencia sin importar la madurez del bebé. 

Quienes tienen riesgo de sufrir Eclampsia? 

Las mismas condiciones de riesgo para preeclampsia

Cuales son las manifestaciones de la Eclampsia

Convulsiones en la mujer embarazada en presencia de una preeclampsia o sus síntomas y signos como lo son: hipertensión, pérdida de proteínas por la orina (proteinuria) y edema (hinchazón) severo. No siempre están presentes todos los síntomas y por esto la máxima: toda convulsión durante el embarazo es una eclampsia hasta demostrar lo contrario

Síntomas que preceden a la Eclampsia

Las manifestaciones siguientes o síntomas premonitorios, en presencia de preeclampsia, sus manifestaciones o factores de riesgo, nos sugieren la posibilidad de que la paciente convulsione en cualquier momento:

Dolor de cabeza (50-75%)

Alteraciones visuales: estrellitas en los ojos, visión borrosa, molestia con la luz (19-32%)

Dolor en la boca del estómago

Trastornos mentales y neurológicos

Como es la convulsión?

Una convulsión nunca es un hecho agradable, sin embargo, las convulsiones eclámpticas en la mujer embarazada por alguna razón se manifiestan como un espectáculo grotesco. Afortunadamente solo he presenciado 2 casos. No se realmente si es que la convulsión es más fea que las otras convulsiones fuera del embarazo o que el efecto psicológico que la mujer embarazada ejerce sobre los que la ven convulsionando hace que el testigo sufra mucho viendo aquel espectáculo que pone en peligro la vida de la madre y de su hijo. Lo cierto es que debido a los cambios del embarazo hay imágenes más dantescas

La cara de la mujer está anormalmente hinchada y cuando comienzan las convulsiones los ojos protruyen hacia afuera, la cara se pone roja y comienzan contracciones involuntarias en labios, boca, párpados. La mordedura de la lengua rápidamente genera un hematoma lingual que hace que la lengua se hinche, sobresalga y obstruya la boca.

La mujer deja de respirar y comienzan las contracciones y movimientos de brazos y piernas típicos de las convulsiones, espasmos, rigidez, relajación; la paciente se puede orinar o defecar. esto dura de un minuto a un minuto y medio.

Al finalizar el episodio la paciente puede quedar comatosa y al despertar no recuerda nada de lo ocurrido

Que debe hacerse?

En condiciones fuera del hospital y ante personal no entrenado lo único que puede hacerse es proteger la respiración de la paciente y llevarla de manera inmediata a un centro de atención de emergencias bien equipado, que cuente con las condiciones para realizar una cesárea de emergencia y dotado con terapia intensiva de adultos y cuidados intensivos neonatales.

Protección de la lengua y la vía aérea: la manera más utilizada y disponible es la colocación de una cartera de hombre en la boca de la paciente para prevenir la lesión de la lengua, los dientes y el compromiso de la vía aérea.

Como se cura la eclampsia?

La única manera conocida para curar la Preeclampsia/Eclampsia es la interrupción del embarazo.

En nuestro medio es muy frecuente la interrupción por cesárea de emergencia dentro de las primeras 24 horas de iniciado el cuadro, una vez que hemos controlado las convulsiones y hemos estabilizado a la madre y al feto, SI EL EMBARAZO  HA LLEGADO AL TERMINO O ESTA CERCA DE EL Y EL PARTO NO ES INMINENTE.  Si las condiciones para el parto vaginal están dadas se permite el nacimiento por ésta vía

Si surgen complicaciones maternofetales usualmente practicamos una cesárea de emergencia independientemente de la madurez fetal

Si el bebé es muy inmaduro (24-34 semanas) y las condiciones maternas se han estabilizado intentamos prolongar el embarazo para permitir una mejor sobrevida fetal. La observación se hace hospitalizada y bajo estrictas medidas médicas que incluyen control materno, vigilancia fetal continua y medicación apropiada

Que pasa después del parto o la cesárea:

La paciente queda hospitalizada y bajo estricto control de sus condiciones. Si la evolución es satisfactoria y no ha habido complicaciones la paciente egresa en 2-7 días

Puede repetirse?

El riesgo de volver a sufrir de Preeclampsia/Eclampsia está aumentado para futuros embarazos. El riesgo, dependiendo de los antecedentes, puede variar de un 12.5 a 50% (o mayor dependiendo del origen)

Recomendaciones finales:

Planifica tu embarazo.

Inicia un Control Preconcepcional (esta es la planificación ideal de un embarazo)

Inicia un Control Prenatal precoz si ya estas embarazada.

Si sufres alguna enfermedad crónica contrólala adecuadamente con un especialista idóneo antes de iniciar un embarazo

preeclampsia

Muy engañosa...

hie

Hipertensión severa (160/110 y mayores):

    20-54%

Hipertensión leve o tensión normal (140-160 sobre 90-110):

30-60%

Edema y proteinuria

Severas: 48%

Sin edema: 26%

Sin proteinuria: 14%

Que particularidad: aún cuando la hipertensión es el dato más importante para el diagnóstico puede estar ausente hasta en el 16% de los casos

 

Predicción

Factores personales: Pacientes de raza negra, historia personal o familiar de preeclampsia, hipertensión arterial.

Evaluación semana 11-13: Tensión arterial materna, Doppler de las uterinas, medición sérica de PLGF y PAPP_A

Esta estrategia combinada detecta el 90% de las casos de preeclampsia temprana (antes de las 34 semanas) y 45% de los caos tardíos (>34 semanas), aún no la hacemos

Evaluación semana 24-28: Doppler: durante el estudio 4D evaluamos las uterinas y de manera independiente clasificamos a la paciente de bajo o alto riesgo para preeclampsia.

La hacemos rutinariamente y hemos obtenido excelentes tasas de detección

riesgo de hieDoppler de arteria uterina con marcadores de riesgo para preeclampsia tardía. Embarazo de 26 semanas. A la paciente se le vigiló estrechamente y solo manifesto una forma leve que se conoce como Hipertensión gestacional

Laboratorio: Medición de proteinas y creatinina en orina simple de la mañana para el cálculo del Indice Pr/Cr

Normal: <0.15

Dudoso: 0.16 - 0.26.

Significativo: 0.27 - 0.69

Definitivo: >0.7

En los rangos de de 0.16 a 0.69 se indica recolectar orina para medir proteinuria de 24 horas

eclampsia

Primigesta de 35 años, embarazo de 27 semanas, consulta por dolor de cabeza, trastornos visuales y dolor abdominal alto. Cifras tensionales muy elevadas. La paciente pierde el conocimiento e inmediatamente inicia convulsiones violentas

***

Paciente eclámptica minutos después del incidente; nótese la gran hinchazón del rostro y de la lengua, que además manifiesta lesiones por mordida durante las convulsiones. Esta paciente permanece en Terapia Intensiva de Adultos en una Institución con experiencia en el manejo de complicaciones obstétricas.

Eclampsia reciente

Se practicó cesárea de emergencia y se obtubo un recién nacido prematuro que está siendo atendido en la terapia neonatalprematuro al nacer

hie Dx's diferenciales

ACV's

Encefalopatía hipertensiva

Encefalopatía metabólica

Epilepsia

hie Manejo: 7 pasos

Soporte cardiovascular y respiratorio

Prevenir lesiones corporales y prevenir la obstrucción de la vía aérea

No trate de detener la primera convulsión si no tiene acceso vascular

Evite la recurrencia de nuevos episodios

Control tensional para evitar lesión del SNC

Considere diagnosticar y porevenir las complicaciones asociadas

Considere la interrupción del embarazo por la vía más apropiada

Evolución:

Período de recuperación, semanas después del evento. La paciente requiere traqueostomía y alimentación por sonda, egresó de la Terapia Intensiva y sigue en cuidados intermedios como una paciente delicada, se espera su egreso en una o dos semanas

Recuperación de la eclampsia

El bebé está evolucionando bien. Permanece en Terapia hasta ser capaz de requerir cuidados mínimos, alimentarse por succión, ganar peso y manejar su temperatura corporal

a punto se salir a su casa

 

Sindrome Hellp :

Es una complicacion severa de la preeclampsia y se caracteriza por cambios hematológicos profundos y peligrosos que pueden conducir a hemorragia materna masiva y lesión de múltiples órganos

Se desconoce el origen del Sindrome de Hellp ( hemolisis, elevación enzimática hepáica, plaquetas bajas), complicación grave de la preeclampsia.

El consenso es que la interrupción inmediata del embarazo se acompaña de una rápida recuperación

Embarazos menores de 24 semanas con HELLP son dificiles de manejar y usualmente se acompañan de la pérdida fetal

Embarazos de 24-34 semanas se benefician con el uso de inductores de maduración pulmonar fetal (esteroides) y sui lo permite, un período de vigilancia intrahospitalaria hasta que la interrupción sea inevitable

En embarazos a partir de las 35 semanas la indicación es la interrupción inmediata

  • La mayor parte de los casos se ven durante el embarazo, pero algunos se pueden manifestar en las primeras 48 horas después del nacimiento.
  • La maduración pulmonar con esteroides es muy beneficiosa de las 24-34 semanas de embarazo
  • Los esteroides aplicados después de la semana 35 tienen utilidad dudosa