Introducción Ecografía precoz Ecografía morfológica Secuencia ecográfica Eco Doppler y 4D La amniocentesis El corazón fetal
Fecundación, intro Semanas 0 a 20 Semanas 21 a 40 El cordón umbilical La placenta Cómo vive mi bebe? Problemas fetales Maduración pulmonar
Medicación segura Evolución sintomática Ganancia de peso Molestias articulares Náuseas y Vómitos La piel de la mamá Sueños de la mamá Flujo vaginal Laboratorio
Control preconcepcional Control prenatal Exposición a toxinas Embarazada de 35 Nutrición y embarazo Sexo y embarazo Ejercicio y embarazo Violencia y embarazo Embarazo adolescente
Aborto y pérdidas Alto riesgo obstétrico Diabetes gestacional Embarazo ectópico Embarazo múltiple Hemorragias tardías Parto prematuro Placenta previa Preeclampsia
Anemia Diabetes mellitus Obesidad y embarazo Hipertensión crónica Hipotiroidismo Várices y hemorroides
Zika Chikungunya VPH y Embarazo Rubéola congénita Toxoplasmosis Infección urinaria La clamidia Sífilis y embarazo Vacunas y Virus
El parto La cesárea Cuidados de la herida El puerperio Anticoncepción Mastitis puerperal La Maternidad Reflexiones postparto Papel del padre
Recién Nacido Lactancia materna Sueño del bebé Piel del bebé Circuncisión Sepsis neonatal El nombre del bebé Seguridad infantil Carácter y crianza Células Madre

Parto Prematuro o pretérmino

Es el nacimiento de un bebé antes de las 37 semanas de embarazo y ocurre en  5-10 % de los embarazos. Las causas más frecuentes son inicio espontáneo de un Trabajo de Parto Prematuro, Rotura Prematura Pretérmino de Membranas y la Prematuridad Iatrogénica (interrupción médica de un embarazo prematuro debido a complicaciones maternofetales severas en las que el embarazo no se puede prolongar)

El término Amenaza de Parto Prematuro implica el inicio de un trabajo de parto (dolores de parto) antes de la semana 37 ya sea que lleve o no a un Parto Prematuro.  Si esto ocurre antes de la semana 20 estamos en presencia de Aborto o Amenaza de Aborto;  esta situación es muy diferente al parto prematuro y será tratada en otro articulo.  Aunque para muchas pacientes hablar de semanas es algo confuso, no podemos hablar de meses porque resulta impreciso al momento de determinar las causas, el manejo y el pronóstico de un embarazo complicado por este fenómeno. Clasificación 2015

 Prematuro: nacimiento antes de la semana 37. Tasa de detección con cuello menor de 15 mm

  • 20-27 semanas prematuridad extrema 0.25%. Detección: 70%
  • 28-31 semanas prematuridad severa 0.25%. Detección: 45%
  • 32-34 semanas prematuridad moderada 0.6%. Detección: 40%
  • 34-36 semanas prematuridad leve 3%. Detección: 15%
  • Madurez: a partir de la semana 37

Nuevo! Subdivisiones de madurez (2013):

  • Madurez temprana 37-38.6 semanas
  • Madurez completa: 39.0 a 40.6 semanas
  • Madurez tardía: 41.0 a 41.6 semanas
  • Posmadurez: a partir de la semana 42

Alguna publicaciones recientes han sugerido no interrumpir el embarazo antes de la semana 39 (parto o cesárea) por algunas complicaciones respiratorias del recién nacido. Trabajos posteriores sugieren que las complicaciones potenciales son similares así que la recomendación no debe ser tan estricta. En nuestra práctica las complicaciones son tan bajas que nuestra conducta de interrupción se mantiene igual, cumplida la semana 38, y usualmente antes de la 40. No utilizamos maduración pulmonar con cesáreas o partos antes de la semana 38.6 (discutimos su indicación si el bebé nacerá antes de las 37 semanas)

consideraciones

Aunque todo bebé que nazca antes de la semana 37 es un prematuro, el pronóstico será cada vez más reservado a medida que la Edad Gestacional (EG) sea menor: un bebé de 35 semanas tiene una sobrevida del 99% pero un bebé de 26 semanas tiene menos de un 30% de chance de sobrevivir aun en las mejores manos y en Terapia Intensiva.  Que hace la diferencia?.  Mientras menor sea la EG de un bebé menor será su peso y la maduración de sus órganos, de manera que un bebé muy prematuro será pequeñito, podría pesar 500 a 750 gr y sus órganos son tan poco desarrollados que no puede ni siquiera respirar por si solo:  estos bebés requieren ser llevados a Terapia Intensiva y ser conectados a sistemas artificiales de vida hasta que crezcan y maduren lo suficiente como para ser capaces de vivir por si solos, desafortunadamente muchos prematuros no lo logran y fallecen horas, días o semanas después del nacimiento.  

La prematuridad es la causa más frecuente de enfermedad y mortalidad en los recién nacidos y el gran problema que se nos presenta al obstetra y su paciente, es que en la mayor parte de los casos no sabemos quienes van a sufrirla (se ha mejorado un poco este aspecto), y una vez que ocurre, casi nunca se logra determinar una causa condicionante del problema. A pesar de esto sabemos que existen muchísimos factores de riesgo y que en algunos casos podemos eliminarlos o reducirlos mediante una adecuada labor preventiva sobre la mujer embarazada (Control Prenatal) y la mujer que desea un embarazo a futuro (Control  y Educación Preconcepcional). 

Este articulo es un ejemplo de labor preventiva y tiene como finalidad educar y despertar inquietudes en la mujer embarazada y aquella que está planificando un embarazo:  me sentiría muy feliz si haces consciente algunos riesgos a los que podrías estar expuesta y tomas medidas preventivas al respecto, si tienes dudas podrías conversar con tu médico de una manera más informada. 

Voy a enumerarte las causas más frecuentemente relacionadas con el Parto Prematuro pero primero quiero que sepas que las dos situaciones que tienen mayor valor predictivo para suponer su ocurrencia son el haber tenido uno o más Partos Prematuros en embarazos anteriores y el Embarazo Múltiple. En la mayor parte de los casos no se logra demostrar una causa desencadenante e incluso el tratar las causas conocidas no garantiza que se pueda evitar, pero: El saber que puede pasar y seguir un buen control prenatal puede ser la diferencia para un bebé prematuro.

Las causas más importantes relacionadas con el Parto Prematuro son: la Infección Bacteriana (50% de los casos), lesión física o estrés causantes de daño placentario, embarazo múltiple y las toxinas ambientales como la pólución ambiental. El factor común es una cascada inflamatoria que induce el parto y algunos problemas fetales. Un nuevo medicamento Dextro Naloxona parece ser muy eficiente para inhibir esta cascada (por inhibición del receptor TLR4) y prevenir el parto prematuro y otras complicaciones fetales. En fase experimental en roedores, pero prometedor. (Chin PY et al. Sci Rep 2016 Nov 7;6:36112. doi: 10.1038/srep36112).

Causas Maternas: 

    Partos Prematuros anteriores

    Enfermedad Materna Severa: Hipertensión, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes, Diabetes mellitus, cardiopatías, anemia, infecciones severas

    Anomalías y/o cirugía uterina y del cuello uterino, incluyendo fibromas uterinos.

    Falta de Control Prenatal y evaluación medica preventiva

    Edades extremas: menos de 18 y mayores de 35 años.

    Embarazos seguidos (menos de 3 meses)

    Antecedente de aborto previo o amenaza de aborto durante este embarazo

    Obesidad y Desnutrición severas

    Uso de cigarrillos, alcohol, drogas stress físico y/o emocional severos, trabajo agotador

Causas del Feto y sus Membranas:

    Embarazo múltiple

    Anomalías congénitas o cromosómicas del bebé

    Rotura prematura de las membranas o "bolsa de aguas” (RPM)

    Amniocentesis

    Insuficiencia placentaria

    Incompatibilidad sanguínea entre los padres

Ya tengo una idea de lo que es el Parto Prematuro pero desde un punto de vista práctico como puedo saber que me está ocurriendo? 

Tienes menos de 37 semanas y comienzas a sentir contracciones uterinas dolorosas parecidas al dolor menstrual, que cada vez se hacen más regulares, frecuentes y dolorosas. Se siente como un dolor de vientre con algo de dolor de espalda (molestias lumbares). Puedes expulsar moco con sangre o pérdida franca de liquido por la vagina.  Es posible que notes una disminución de los movimientos de tu bebé. 

Que hará mi Obstetra? 

Si las manifestaciones son claras o al menos sugestivas de parto prematuro tu médico te pedirá que vayas inmediatamente al consultorio, clínica u hospital y entre otras cosas te hará un Ultrasonidos Transvaginal para determinar si los dolores que has tenido (Contracciones Uterinas) han acortado y dilatado tu cuello uterino (Cervicometría); el tacto vaginal bajo estas condiciones ha quedado un poco en el desuso debido a su baja sensibilidad diagnóstica y potenciales complicaciones.  Si las condiciones así lo requieren debes ser internada en el hospital para evaluación continua, reposo absoluto y recibir medicación endovenosa para tratar de detener el parto y usar medicamentos que maduren rápidamente los pulmones de tu bebé en caso de que no se pueda detener el parto.  Afortunadamente, en la mayor parte de los casos se descarta la presencia de esta complicación y la futura madre es enviada a su casa con indicaciones generales y posiblemente algunos medicamentos antiespasmódicos y relajantes del útero. 

Cual sería el Pronóstico en estos casos?

El pronóstico depende de la Edad Gestacional fetal, la condición materna general y el estado de salud setal. El mejor parámetro pronóstico para un bebé es la mayor edad gestacional que podamos alcanzar deteniendo el parto.  Los parámetros de mayor importancia para determinar el éxito o el fracaso en la detención del parto prematuro es la dilatación del cuello uterino y la integridad de las Membranas (Bolsa de Aguas) 

Sabemos por múltiples estudios científicos que cuando el cuello uterino tiene más de 3-4 cm de dilatación la mayor parte de las pacientes paren prematuramente en 48-72 horas, aunque es poco tiempo para el bebé, al menos nos permite usar medicamentos inductores de maduración que mejoran el pronóstico y la sobrevida del bebé. Cuando las membranas se rompen antes de las 37 semanas aparece el riesgo de infección del bebé y algunos problemas relacionados a circulación y deformidades fetales.  A parte de estos, la rotura de las Membranas es un estimulo muy fuerte para iniciar y/o mantener un trabajo de parto prematuro. La experiencia mundial ante esta compleja situación ha demostrado que se puede detener el parto de 7 a 14 días. 

Que le pasa a un Bebé Prematuro?

Cuando un bebé nace antes de tiempo sus órganos aun no están maduros y no puede sobrevivir en el mundo extrauterino. El primer problema que enfrenta un prematuro es su incapacidad para respirar y cumplir con sus necesidades de oxigenación.  Esto es lo que se conoce como Síndrome de Membrana Hialina o Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién  Nacido.  En este caso, si el bebé no es intubado y conectado a Ventilación Mecánica fallecerá por asfixia.  Existen otros problemas asociados a la prematuridad que se relacionan con problemas gastrointestinales, neurológicos e infecciosos que son producto de la inmadurez orgánica y de los métodos que se utilizan para sustentar la vida de estos recién nacidos.    

Que puedo hacer yo para prevenir un Parto Prematuro?

    Asiste regularmente a tu consulta ginecológica y particípale a tu médico tu deseo de “salir embarazada” (Consulta Preconcepcional)

    Inicia tempranamente tu Control Prenatal al momento de conocer o sospechar que estas embarazada

    No omitas información con respecto a tu salud y enfermedades cuando tu Obstetra te realice la Historia Medica.

    Asiste y cumple las indicaciones de tu médico en cada consulta del Control Prenatal.

    No realices esfuerzos excesivos ni agotadores.

    Aliméntate adecuadamente e ingiere gran cantidad de líquidos durante el día.

    Evita las relaciones sexuales si estas producen contracciones uterinas

    Evita la estimulación excesiva de los pezones (esto induce contracciones uterinas)

    Cumple el reposo físico si tu médico así te lo indicó.

    Evita exponerte a los factores de riesgo mencionados: tabaco, alcohol, drogas.

    Si sufres alguna enfermedad no descuides su tratamiento y control

    Establece un contacto estrecho con tu médico y reporta tempranamente cualquier evento o duda que puedas tener.

    En mi caso, las pacientes deberán asistir a Centro Medico Docente La Trinidad, Piso 2, Triaje Obstétrico, para ser evaluadas por el/la Residente de Guardia para corroborar o descartar el diagnóstico antes de dirigirme a la Institución de manera que la paciente ahorre gastos en caso de ser negativa la evaluación.

Maduración Pulmonar

La maduración pulmonar (Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics. 1972;50:515–25) se refiere al uso de medicamentos, que aplicados a la madre, favorecen o aceleran la maduración pulmonar del feto ante el evento o sospecha de un nacimiento prematuro inminente. Se ha descrito el uso de varios medicamentos pero los únicos que han resultado eficientes son los Esteroides (Corticosteroides, esteroides derivados de la Cortisona, especialmente la Betametasona y en segundo lugar la Dexametasona).

De acuerdo a publicaciones recientes (Antenatal Betamethasone for Women at Risk for Late Preterm Delivery, February 4, 2016 | C. Gyamfi-Bannerman and Others, DOI: 10.1056/NEJMoa1516783) se ha determinado que los inductores de maduración pulmonar deben ser administrados hasta la semana 36 + 6 dias. Iniciamos maduración desde la semana 24, antes de ese tiempo los pulmones son estructuralmente tan inmaduros que no responden al tratamiento.

Selecciono muy bien a las pacientes que recibirán maduración y no tomo la indicación a la ligera (el ejercicio clínico y el criterio médico son invalorables), cosa que he visto en muchos colegas. Pero, es mejor errar en exceso que en defecto y dado que los reportes de complicaciones por la maduración pulmonar son practicamente nulos prefiero que los usen a ciegas en beneficio de algunos casos de prematuridad que se les presentarán.

Esquema inicial:

* Betametasona (fosfato/acetato): 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis

* Dexametasona (fosfato): 6 mg intramuscular cada 6 horas

Los beneficios estadísticos son máximos a las 24-48 horas después de la aplicación de la última dosis; sin embargo, se ha visto efecto positivo desde las 16 horas. Particularmente, he usado la dosis completa (24 mg) en casos de emergencia donde no he logrado diferir el nacimiento 24 horas.

Mantenimiento:

* Dosis repetidas: Debido a que el efecto se pierde en el tiempo (7 días) se ha sugerido que se repitan dosis semanales de los esteroides (12 mg semanales) hasta presentarse el nacimiento siempre y cuando el riesgo de nacimiento prematuro se mantenga presente. He aqui donde juega un papel importante el criterio médico basado en la experiencia y la literatura: cuando detenerse? cuando seguir?

Hay reportes que sugieren disminución del peso fetal y del crecimiento cerebral debido a este esquema por lo cual no se recomienda aun cuando los beneficios en lo tocante a las complicaciones de la prematuridad son palpables. También hay que considerar que la causa del riesgo de parto prematuro podría condicionar estas alteraciones. Yo he seguido este esquema innumerables ocasiones en casos inequívocos (deterioro indudable fetal con riesgo de prematuridad irreversible) y he obtendo excelentes resultados. En los casos en los que el riesgo de prematuridad cedió se suspendió el esquema sin mayores problemas.

* Dosis de Rescate: Para evitar las potenciales complicaciones del esquema anterior y en casos donde el riesgo de prematuridad se convierte en dudoso o ha cedido parcialmente se debe considerar cumplir la maduración inicial y reevaluar en el futuro si el riesgo está (o no) presente 7 dias después de la última dosis de esteroides. Si se presentase nuevamente el riesgo (más de 7 dias después de cumplido el esquema inicial) se reinicia el esquema de maduración con el esquema inicial de 24 mg

Beneficios:

* Muerte neonatal disminuyó 31%

* Dificultad Respiratoria del Recién Nacido disminuyó 34%

* Hemorragia cerebral intraventricular disminuyó 46%

* Enterocolitis Necrotizante disminuyó 54%

* Infección neonatal disminuyo 44%

* Disminución en el número de Ingresos y permanencia en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)

* Disminución en el número de casos con secuelas neurológicas y del desarrollo psicomotor

Complicaciones debido al uso de esteroides:

No hay reportes de complicaciones maternas.

Los reportes de complicaciones fetales son escasos/discutibles y largamente sobrepasados por los beneficios

detección precoz

Fibronectina Fetal Cervicovaginal 22-24 semanas

La medición de esta sustancia placentaria en niveles mayores de 50 ng/mL indica riesgo del 25% de parto prematuro antes de la semana 34. NO disponible en Venezuela

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Longitud cervical

En esta foto se aprecia un cuello uterino, largo (>25 mm) de bajo riesgo para parto (ampliar) prematuro. Video

La medición del cuello uterino menor de 15 mm antes de la semana 24 implica un riesgo de 30% de parto prematuro antes de la semana 34.

Desde 2011 evalúo a todas las pacientes embarazadas para detectar las que pudiesen tener riesgo para parto prematuro mediante la medición de la longitud del cuello uterino usando la ecografía transvaginal entre las semanas 16-24 del embarazo. Prefiero hacerlo alrededor de la semana 24 para detectar riesgo de preeclampsia usando el Doppler de las arterias uterinas y salud fetal mediante el Doppler Fetal para emitir un juicio integral de algunos de los factores de riesgo mas frecuentes del embarazo

Una longitud cervical menor de 25 mm. alrededor de la semana 24 (16-24), especialmente en presencia de otros cambios descritos en la literatura medica, predice con un alto valor de seguridad que el parto se presentará antes de la semana 37: 

En mujeres con cuellos de 20 mm o menos durante la evaluación de las semanas 20-24 se espera el inicio de trabajo de parto antes de las 40 semanas en el 95% de los casos.

En mujeres con cuellos de 30 mm o más durante la evaluación de las semanas 20-24 NO se espera el inicio de trabajo de parto antes de las 40 semanas en el 95% de los casos.

Este dato nos permite vigilar estrechamente el embarazo y asumir medidas apropiadas como la limitación de la actividad materna, reposo, maduración pulmonar fetal e iniciar, según pautas recientes, el uso intravaginal de Progesterona (200 mg al acostarse) durante el resto del embarazo (semana 24 a la 34) disminuye el riesgo de parto prematuro en un 45%.

La Progesterona natural (administración intravaginal, 200 mg al acostarse de 24 a 34 semanas) en mujeres con cuellos de 15 mm o menos en la evaluación de 20-24 semanas reduce el riesgo de parto prematuro antes de la semana 34 en 45%

NOTA: un trabajo reciente (OPPTIMUM study, The Lancet, Norman et al. Feb 2016) sugiere que el uso de progesterona no disminuye el riesgo de parto prematuro pero yo la sigo utilizando hasta tanto no tenga una contraversión

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Mortalidad por prematuridad, casos por 1000 nacidos

A menor edad gestacional mayor mortalidad neonatal

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Señales de alarma para parto prematuro

  • Aumento de la presión pélvica, como si el bebé estuviese empujando hacia abajo
  • Sensación de pesadez pélvica intermitente
  • Dolor o presión en la espalda baja, intermitente y diferente al dolor que ya se tenia si fuere el caso
  • Pérdida de líquido por genitales externos
  • Sangrado genital o expulsión de moco con sangre (Tapón mucoso)
  • Cólicos parecidos a los de la menstruación que coinciden con la "barriga dura" , contracciones uterinas dolorosas
  • Si no estás segura de lo que está pasando o te sientes "rara" llama a tu médico

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Un bebé prematuro

Prematuro

La prevención es fundamental en la salud reproductiva de la mujer: cada pequeño esfuerzo que hagamos por la salud de nuestros hijos traerá consigo grandes y bellos frutos

Preterm labor, AFP, 2010

incompetencia cervical

fotopre

fotoprem

Estas fotos ponen de manifiesto una situación muy particular: aun cuando el cuello mide 44 mm se aprecia todo el trayecto dilatado (zona tubular negra). Todo lo negro es líquido amniótico y la estructura redondeada de la izquierda corresponde a la cabeza del bebé. 

Esta condición se denomina Incompetencia Cervical (literatura ACOG asociada) y se trata de una dilatación del cuello uterino sin dolor que conduce a un parto prematuro alrededor de la semana 20 con un pésimo pronóstico fetal si no se puede controlar la situación. 

El tratamiento en este caso es quirúrgico y se basa en anudar el cuello con un lazo de sutura gruesa para evitar el parto prematuro: Cerclaje de Cuello Uterino

cerclaje

Este procedimiento se realiza alrededor de la semana 14 y la paciente deberá mantener reposo relativo o más estricto durante todo el embarazo.

Si la paciente inicia trabajo de parto se considera una emergencia ya que hay que retirar la sutura inmediatamente para evitar estallido y hemorragia del cuello uterino. Muchos especialistas planifican una cesárea para evitar complicaciones

El Cerclaje Preconcepcional se lleva a cabo por vía intraabdominal mediante cirugia abierta o Laparoscópica en pacientes de alto riesgo antes de un nuevo embarazo. Tiene la ventaja de ser más efectivo que el tradicional y puede quedar in situ para varios embarazos. Es una modalidad poco conocida.

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WHO recommendations on
interventions to improve
preterm birth outcomes