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Placenta Previa

Esta es una condición en la que la placenta se implanta en una localización anormalmente baja en el útero grávido, por debajo del bebé y en relación con el orificio cervical interno del útero. 

Si imaginamos al útero gestante como un globo inflado con aire observamos que hay dos partes básicas: el cuerpo y el cuello.  El cuerpo representa la parte más voluminosa del globo y la que lo hace parecer una pelota.  El cuello es la porción tubular donde anudamos para que el aire no escape (canal), que usamos para inflarlo (orificio externo) y cuyo extremo interno comunica con el cuerpo del globo (orificio interno).  Este orificio interno es el que representa para nosotros los obstetras el punto de referencia para determinar la presencia de una placenta previa.

Normalmente la placenta se inserta y desarrolla alejada del orificio interno de cuello uterino pero ocasionalmente descubrimos que la placenta se encuentra anormalmente baja y cerca de los márgenes de este orificio e incluso sobre él, ocluyéndolo parcial o totalmente: de aquí la clasificación de Placenta de inserción baja, Placenta marginal, Placenta Previa Parcial y Placenta Previa Total o cetro-oclusiva.  Mientras mayor sea el grado de obstrucción mayor será la sintomatología y severidad del cuadro clínico

Dr. Ricardo Gómez Betancourt

consideraciones

Como ocurre esto?

La Placenta previa ocurre cuando el huevo fertilizado se implanta en la porción inferior del útero en vez de la posición superior usual y adecuada.   Se sugiere que esto ocurre cuando existen algunos daños en la cavidad uterina (cesáreas repetidas, legrados e infecciones uterinas) que conducen a que la placenta se inserte en lugares menos alterados como son las superficies inferiores del útero.

Reservamos el término Placenta Previa para después de las 20 semanas de embarazo ya que cualquier sangrado en esta época se llamaría amenaza de aborto y no de otro modo; de hecho, una pérdida antes de las 20 semanas de embarazo se catalogaría como un Aborto (el bebé no sobrevive). Hasta un 15% de las mujeres embarazadas manifiestan una ¨placenta previa¨ o baja antes de las 20 semanas y de estas solo una ínfima fracción llegará a ser una verdadera previa al final del embarazo. Por razones de seguridad cuando diagnostico ¨placenta previa¨ antes de la semana 20 tomo medidas preventivas para evitar sangrados que podrían conducir a un aborto

Algunas mujeres presentan mayor riesgo que otras y se sabe que en las siguientes condiciones es más frecuente observar el problema

  • Mujeres mayores de 35 años
  • Mujeres fumadoras y usuarias de cocaína 
  • Multíparas
  • Mujeres que han abortado en varias oportunidades, múltiples curetajes (legrados) uterinos
  • Mujeres que han tenido más de una cesárea
  • Mujeres que han tenido Placenta Previa con anterioridad.

¿Cuál es la importancia de esta anomalía?

Imagine que llegado el momento del parto, el bebé no puede nacer debido a que hay un obstáculo que le impide salir del útero al exterior, a través de la vagina;  así pues, la presencia de una Placenta Previa impide un parto normal a la vez que genera otros problemas de gran importancia y peligro para la madre y su bebé:  Hemorragia y Prematuridad.  Cuando la placenta se sitúa muy cerca, o sobre el orificio cervical interno, su fijación local al útero es muy inestable y pueden presentarse pequeños desprendimientos del borde placentario que dejan al descubierto algunos vasos uterinos, que producirán una hemorragia de magnitud variable, desde pequeñas manchas hasta una franca hemorragia vaginal con potencial para desangrar a la madre.  Por otra parte, la sangre actúa como irritante uterino y puede estimular contracciones uterinas dolorosas que contribuyen con desprendimientos placentarios mayores y mayor sangrado, restableciéndose así un circulo vicioso que puede conducir a una emergencia obstétrica.  Si el sangrado se comienza a manifestar cuando el embarazo es Pretérmino (antes de los 9 meses) y no responde al manejo médico, nos vemos en la necesidad de interrumpir el embarazo con una cesárea de emergencia y obtener un bebé prematuro que necesitará cuidados intensivos. Si esto ocurre al término del embarazo, la situación es mejor para el bebé ya que aunque tengamos que realizar una cesárea de emergencia es improbable que el bebé requiera terapia intensiva.

Quien sangra: la madre o el bebé?

El sangramiento es de origen materno y en la mayoría de los casos es discreto y nos permite manejar la situación de manera conservadora, al menos inicialmente.  Afortunadamente los casos severos son relativamente infrecuentes pero peligrosos para la madre debido a que una hemorragia profusa e incontrolable puede generar complicaciones secundarias severas.  Si el sangrado fuese de origen fetal la mortalidad inmediata del bebé seria altísima (tienen muy poca sangre).

Cuales son los síntomas?

Como se verá más adelante el síntoma clásico es un sangrado vaginal rojo brillante INDOLORO y sin causa desencadenante aparente. El sexo, el ejercicio físico intenso o cargar peso pueden ser desencadenantes.

Como de diagnostica?

El diagnóstico precoz es Ecográfico, y podemos diagnosticar el 100% de estos casos utilizando equipos modernos de alta resolución antes de que se presenten los síntomas, y así debería ser en la mayoría de los casos, si existiese un adecuado Control Prenatal. Una vez iniciado el sangrado la evaluación clínica sugiere el problema y la ecografía confirma su presencia

Diagnóstico Precoz o Asintomático:  cuando la madre controla su embarazo hacemos el diagnóstico antes de que se presenten los síntomas y podemos sugerir medidas preventivas para evitar que se produzcan sangrados en el futuro.  En embarazos precoces diagnosticamos esta condición en 7% de las embarazadas pero manifestarán el problema solo 0.5%.  Esto se debe a que a medida que el embarazo avanza y el útero crece, la placenta, que inicialmente estaba “baja” va ascendiendo y alejándose del orificio cervical interno.  Esta es la razón por la cual no utilizamos el diagnóstico de Placenta Previa antes de la semana 20 del embarazo, usualmente reportamos la condición como placenta “baja” para que el obstetra este al tanto de un problema potencial y le haga un seguimiento adecuado. 

Diagnóstico Tardío o Sintomático:  típicamente la paciente consulta con un embarazo mayor de 20 semanas presentando sangrado vaginal indoloro que comenzó sin razón ni causa aparente.  La hemorragia suele ser inesperada; aunque inicialmente se presenta como un manchado discreto existe una tendencia a la recurrencia días o semanas después y en cantidades cada vez mayores.  Los movimientos del bebé son normales y la paciente se siente bien salvo por la preocupación que le ocasiona el sangrado vaginal (si la hemorragia ha sido profusa puede manifestar debilidad, mareo, palpitaciones).  Puede que se asocien contracciones uterinas dolorosas con el sangrado.  Bajo ningún respecto realizamos un tacto ginecológico (esto podría ocasionar un sangrado de mayor magnitud) y en casos seleccionados colocamos un espéculo para determinar el origen intrauterino del sangrado.  Inmediatamente la paciente es pasada a Sala de Ecografía para el diagnóstico definitivo.

Predicción: Las placentas previas anteriores tienen mas posibilidad de normalizarse que las posteriores

Se sugiere a los médicos sonografistas que reporten en milímetros la relación de la placenta con el orificio cervical interno del útero: distancia del borde placentario hasta el orificio interno o la medición de su superposición pasado dicho orificio.

La presencia del borde de la placenta exactamente sobre el orificio es una placenta de 0 mm o marginal.

Si la placenta es marginal o se superpone más de 15 mm sobre el orificio cervical durante la semana 18-24 se sugiere re evaluación de la placenta después de la semana 26 y se puede predecir cierto riesgo de placenta previa al final del embarazo

Si el borde placentario está a más de 20 mm pasado el orificio cervical interno (previa centro oclusiva) después de la semana 26 la condición de placenta previa es definitiva y se requerirá una cesárea

Oppenheimer L, Society of Ob/Gyn Canada. Diagnosis and management of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can 2007 Mar;29(3):261-6.

Cual es el tratamiento?

El tratamiento de esta condición depende de la edad del embarazo y de la magnitud del sangrado de la madre.  El sangrado genital y las posibilidades de su manejo privan sobre la edad gestacional del embarazo:  la prioridad es siempre la madre y si salvar la vida de la madre requiere una cesárea de emergencia en un  embarazo Pretérmino, esta se lleva a cabo sin duda alguna.  Aquí expongo algunas pautas:

Embarazo menor de 37 semanas sin sangrado vaginal (asintomático)     

  • Manejo expectante ambulatorio
  • Control prenatal cada 1-2 semanas
  • Ecografía cada 1-4 semanas
  • Abstinencia sexual (absoluta), se contraindica el uso de tampones
  • Reposo relativo en casa, reposo en cama frecuente
  • Medidas de maduración pulmonar

Embarazo menor de 37 semanas en presencia de sangrado (sintomático):

La Hospitalización durante cada episodio de sangrado es una posibilidad

  • Reposo absoluto en cama, prohibición absoluta de sexualidad y manipulación vaginal
  • Queda terminantemente prohibido el uso de tampones vaginales
  • Ecosonografía frecuente cada 1-2 semanas si cede el sangrado
  • Medidas farmacológicas de maduración pulmonar
  • Medicamentos para detener las contracciones uterinas
  • Hierro vía oral y transfusiones sanguíneas si son necesarias
  • Cesárea si es necesario.

Embarazo mayor o igual a 37 semanas con o sin sangrado:

  • Mantener el tipo de reposo indicado hasta que se decida la conducta obstétrica
  • Ecosonografía para verificar edad y salud fetales
  • Interrupción del embarazo: el tratamiento definitivo de esta condición es el nacimiento del bebé.

Dado que el sangrado es impredecible, y sus consecuencias un emergencia, se acostumbra interrumpir el embarazo una vez que se ha comprobado la madurez fetal antes de que se inicie un trabajo de parto espontáneo

Pronóstico

Afortunadamente la mayoría de las pacientes diagnosticadas portadoras de Placenta Previa (7 de cada 100 embarazadas) dejará de serlo por el “ascenso” placentario, ya comentado, que ocurre a medida que evoluciona el embarazo; así pues, solo una minoría (1 de cada 200 embarazadas) persistirá con la condición ya sea de manera sintomática o asintomática en etapas avanzadas del embarazo.  En general el pronóstico es bueno pero nunca se debe olvidar la importancia de este problema ni minimizar su peligrosidad, mucho de esto depende de la condición socioeconómica de la familia y su acceso a centros de salud de calidad; es por ello que siempre recomendamos tener alguna forma de seguro que garantice la mejor atención obstétrica posible

que hacer?

Que puedo hacer para prevenir la Placenta Previa?

Realmente no existe una prevención eficaz, de hecho, no se puede prevenir la aparición de la Placenta Previa, solo se pueden limitar sus efectos una vez que el problema se ha diagnosticado.  Aunque no sirva como una medida preventiva especifica, debes considerar mantener una vida saludable y activa, evitar el uso excesivo de alcohol y suspender el uso del cigarrillo y drogas.

Cómo me puedo cuidar si soy portadora de una Placenta Previa?

  • Sigue al pie de la letra las indicaciones que tu médico ha hecho para tu caso y edad gestacional particular, incluyendo uso de medicamentos y restricciones de la actividad física, sexual y doméstica (el reposo puede ser menos estricto si la condición se ha mantenido asintomática, pero la sexualidad queda siempre prohibida)
  • Si vas a otro médico notifica inmediatamente la presencia de tu condición placentaria para que no te practique un tacto vaginal ni te coloque un espéculo si el centro de atención no tiene las condiciones adecuadas para atender una emergencia obstétrica hemorrágica.
  • Reporta de inmediato cualquier grado de sangrado vaginal, contracciones uterinas y alteración de los movimientos de tu bebé.

Aparición y pronóstico

De todos los diagnósticos que se hacen de Placenta Previa (hasta 7 de cada 100 embarazos) sólo 0.5% será un caso real y definitivo

Cuando el primer sangrado se presenta antes de la semana 32 el pronóstico fetal es reservado debido a que puede requerirse la interrupción inmediata del embarazo y obtener un bebé prematuro. El reposo inmediato puede detener la progresión. El sangrado genital repetitivo puede comprometer la salud materna

Un bebé prematuro

Prematuro

 

Cuando el primer sangrado se presenta después de la semana 33 el pronóstico es mejor debido a que cada vez estamos más cerca de la madurez fetal y hay menos tiempo para esperar sangrados a repetición

gráficos

Placenta normal

 

Imagen ecográfica de la placenta normal

placenta normal ecográfica

 

Placenta previa: variedades. Marginal, Parcial y Total

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Previa Parcial

previa parcial

 

Previa total

Gráficos cortesía de WebMD