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Diabetes Mellitus, la diabética pregestacional y el embarazo

Nota previa: aún cuando este artículo pareciera deseperanzador la verdad es que el manejo moderno de la diabética embarazada ha mejorado mucho y casi invariablemente llegamos a felíz término; eso sí, la paciente debe ser sumamente disciplinada en su control glicémico y acatar las sugerencias del equipo multidisciplinario que la conducirá. Nuevas pautas: estudio NICE febrero 2015. Estoy evaluando nuevas pautas inglesas para su uso en mis pacientes. Es integral y considera a la paciente antes, durante y después del embarazo, la Diabetes Gestacional y la Pregestacional.

NICE Guideline, Febrero 2015, National Institute Health and Care Excellence. Reino Unido. https://www.nice.org.uk

Beckmann CRB, Casanova R, Chuang A, et. al. Chapter 20: Endocrine Disorders. Obstetrics and Gynecology. Seventh Ed. Philadelphia, PA. Lippincott Williams & Wilkins. 2014; 190-191.

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La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica que se caracteriza por la presencia de cifras elevadas (hiperglicemia) de azúcar (glucosa) en sangre (glicemia) debido a un defecto en el metabolismo de los carbohidratos y en la función o en la producción de la insulina. El grado de severidad de la diabetes tiene implicaciones directas sobre la madre, el feto y el curso general del embarazo.

La hiperglicemia crónica daña a las arterias (daño macrovascular) y capilares (daño microvascular) mediante la glicosilación o acumulación de productos glicémicos irreversibles en las paredes vasculares del territorio arterial, afectando la función endotelial, favoreciendo el crecimiento vascular anómalo (neovascularización), alterando la capacidad de vasodilatación, y ejerciendo efectos trombogénicos (inflamación crónica, agregación plaquetaria, trastornos fibrinolíticos y dislipidemia) que obstruyen la circulación terminal de tejidos y órganos más nobles y susceptibles del organismo (isquemia)

Existen 4 tipos de diabetes (clasificación de la American Diabetes Association, 2007):

TIPO 1: (términos obsoletos: Diabetes juvenil, diabetes insulino-dependiente). Esta enfermedad típicamente comienza antes de los 30 años y con frecuencia se presenta de manera aguda como hambre incontrolable, alta frecuencia urinaria, deshidratación, trastornos de conciencia, coma, etc. Estos pacientes son delgados o con muy poco sobrepeso. El origen de esta enfermedad se debe a la lesión irreversible del páncreas endocrino (aparentemente por efecto de anticuerpos que le atacan, lesión autoinmune) con abolición total de la producción de insulina. No tiene componente hereditario. El único tratamiento valido es el uso de insulina farmacológica. Representa el 10% de los casos de diabetes

TIPO 2: (términos obsoletos: Diabetes del adulto, diabetes no-insulino dependiente). Es un grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por grados variables de resistencia a la insulina, trastornos en la secreción de insulina y aumento en la producción de glucosa. Debido a la etiología variada que tiene, la DM2 es susceptible a múltiples tratamientos y estrategias preventivas. Representa el 90% de los casos de diabetes. Usualmente comienza después de los 30 años en pacientes con tendencia al sobrepeso o la obesidad pero debido a la epidemia de sobrepeso que se está viviendo en el mundo occidental estamos viendo con una frecuencia cada vez más alarmante la aparición de diabéticos tipo 2 en edades más tempranas, menores de 30 años, e increíblemente en niños de hasta 8-9 años con sobrepeso. Tiene carácter hereditario y con un mecanismo más complejo que el de la Tipo1 pero con una gran asociación al sobrepeso y la obesidad; paradójicamente estos pacientes pueden tener en algún momento una producción de insulina mayor de lo normal pero su función se ve obstaculizada por diversos mecanismos asociados al exceso de grasa corporal. El tratamiento incluye dieta, ejercicio físico, reducción del peso, y medicamentos reductores de la glicemia tomados por vía oral. Ocasionalmente y bajo ciertas condiciones el diabético tipo 2 puede requerir insulina ya sea de manera intermitente o permanentemente.

En ambos tipos de diabetes las complicaciones que pueden presentarse son las mismas: daño ocular, renal, nervioso, cardiaco y de la circulación de los miembros, especialmente los pies. La diferencia radica en el tiempo de duración de la diabetes, de ahí que los tipo 1 las presenten con mayor frecuencia debido a que es una enfermedad de inicio temprano. Esto está cambiando debido a la nueva edad de aparición de la tipo 2.

Diabetes gestacional: tratada en profundidad en otro artículo (siga este enlace)

Diabetes de origen específico: Diabetes ocasionadas por mutaciones y defectos específicos de índole genético, celular, molecular, medicamentoso, endocrinopatológico, infeccioso, etc. Son casos raros, algunos tratables al corregir el problema de base y otros intratables que requerirán insulina de por vida

Manifestaciones microvasculares de la diabetes

Aun cuando la hiperglicemia afecta el sistema capilar de todos los órganos de la economía los que más se verán afectados son aquellos que tienen circulación terminal muy especializada. Por ejemplo, los músculos tienen tanta vascularización que su microcirculación, aun cuando afectada, es capaz de mantener la función contráctil del órgano; no obstante, órganos como la retina, los nervios periféricos y los riñones están microvascularizados con tal especialización que no son capaces de tolerar la isquemia crónica y progresiva de la hiperglicemia descontrolada.

Retinopatía diabética: el daño renitiano se manifiesta por trastornos visuales y finalmente ceguera uni o bilateral por mecanismos complejos de isquemia, neovascularización y depósito sustancias dañinas. Además de esto se pueden presentar cataratas y glaucoma

Nefropatía diabética: el daño vascular terminal en los riñones afecta a la unidad funcional renal, el nefrón. El daño progresivo se manifiesta por pérdida de proteínas y otros sustratos en la orina y la acumulación de sustancias de desecho dando origen a la insuficiencia renal crónica hasta el punto de perder totalmente la función renal y requerir de diálisis para mantener la vida. Así mismo, los trastornos renales conducen a la hipertensión, trastornos lipídicos y daño vascular acelerado potenciando las complicaciones generales de la diabetes en todos los órganos y sistemas

Neuropatía diabética: la restricción en la microcirculación que nutre y oxigena a los nervios periféricos (vasa nervorum) conduce a la disfunción y muerte de los terminales nerviosos de muchos órganos generando trastornos en la función nerviosa vegetativa (trastornos cardiacos, gastrointestinales, urinarios, disfunción eréctil), trastornos de sensibilidad en los pies y miembros inferiores (polineuropatía), trastornos motores/dolor/debilidad en el territorio de algún nervio particular (mononeuropatía)

Manifestaciones macrovasculares de la diabetes

Aunados a la hiperglicemia se asocian trastornos lipídicos que aceleran el daño vascular, particularmente de los grandes vasos arteriales, traduciéndose esto en cardiopatía isquémica por lesión coronaria, accidentes cerebrovasculares y lesión vascular periférica de los miembros inferiores que originan el llamado "píe diabético" que puede llevar a gangrena y amputaciones.

Efectos de la Diabetes sobre el Embarazo y el feto

En la mujer diabética embarazada los problemas más importantes se relacionan a las complicaciones renales y un elevado riesgo de preeclampsia; además, el pronóstico del embarazo dependerá de la presencia de complicaciones descritas anteriormente y esto, con base en la duración de la enfermedad y su control durante la evolución de la misma. La severidad de la enfermedad es inversamente proporcional al éxito reproductivo.

Los requerimientos de insulina aumentarán durante el embarazo, especialmente entre las semanas 28-32, tome sus previsiones!

La paciente será evaluada cada 1-2 semanas por sus médicos (obstetra, endocrinólogo) hasta la semana 28-30 y luego semanalmente hasta el fin del embarazo.

Consideraciones maternas

La duración de la diabetes, el control glicémico diario y los daños micro y macrovasculares definen las complicaciones potenciales que se manifestarán en el embarazo; sin importar cuales sean, el punto final es algún tipo de condición hipertensiva asociada, producida o exacerbada por el ambarazo.

La máxima es: a mayor duración de la enfermedad y peor control glicémico mayor gravedad de las complicaciones materno-fetales

Desórdenes hipertensivos: En la diabética embarazada el riesgo de sufrir preeclampsia/eclampsia se triplica o cuadruplica (21-28%) en comparación con la embarazada normal (7%), esto es parcticularmente cierto en pacientes con nefropatía y/o mal control glicémico

Parto pretérmino: se calcula que el parto prematuro complica el ambarazo diabético en 10-30% de los casos (2-6 veces mayor que la población general); las cifras son aún mayores en casos de mal control glicémico, complicaciones diabéticas e infecciones urogenitales

Pielonefritis: la infección renal sintomática ocurre en 4% de las pacientes diabéticas (varias veces más frecuentes que en la población general) quizá debido a los altos valores de glucosa en orina y los trastornos de drenaje urinario secundarios a la neuropatía diabética

Consideraciones fetales

Malformaciones congénitas: alrededor del 5% de los fetos de madres diabéticas sufrirá algún tipo de malformación congénita, triplicando la frecuencia mundial esperada (1.7%); sin embargo, puede llegar hasta el 40% si el control glicémico de la enfermedad fué inadecuado antes del embarazo, especialmente si la hemoglobina glicosilada (Hgb A1c, marcador de control previo -últimos 3 meses- de la glicemia, VN <6.5%) es mayor de 9.3%. Las malformaciones congénitas principalmente relacionadas con la diabetes preconcepcional mal controlada son: cardiopatía congénita (transposición de grandes vasos, defectos de tabiques), malformaciones del sistema nervioso central (espína bífida, anencefalia e hidrocefalia), malformaciones urinarias (agenesia renal, duplicación ureteral y riñones quísticos), malformaciones gastrointestinales (atresia anorectal) y otras menos frecuentes (sindrome de regresión caudal). Es importante reseñar que retomar el control estricto de la glicemia antes de las 10 semanas del embarazo (organogénesis) disminuye estos riesgos

Aborto y pérdidas tempranas: es posible que un pobre control glicémico preconcepcional y durante el embarazo temprano aumente el riesgo de abortos durante el primer trimestre del embarazo. La información es conflictiva pero no es adecuado decir a una paciente que desea un embarazo que no controle estrictamente su enfermedad.

Pérdidas tardías: es posible que haya un incremento en el riesgo de mortalidad fetal en etapas finales del embarazo, especialmente en mujeres mal controladas durante el tercer trimestre del embarazo. Además, para este momento es posible que existan otros factores adversos como preeclampsia, insuficiencia placentaria y oligoamnios

Macrosomía e Hiperinsulinemia: en madres hiperglicemicas sin daño vascular el feto recibe cargas de glucosa (aminoácidos y ácidos grasos) sumamente altas por lo que los fetos producen y mantienen elevados niveles de insulina plasmática, manifiestan una elevada tasa de crecimiento y acumulación anormalmente abundante de grasa corporal (hígado, abdomen, muslos). Son esos bebés "bellos" de 5-6 kilos; bellos, pero potencialmente enfermos y susceptibles de complicaciones/trauma durante el nacimiento y sus primeros días de vida (hipoglicemia, dificultad respiratoria, hipocalcemia)

Prematuridad: elevada como consecuencia del riesgo elevado de parto/nacimiento prematuro, sea espontáneo o por interrupción precoz del embarazo por indicación médica

Efectos del Embarazo sobre la Diabetes

El embarazo impone nuevas cargas a los órganos y éstos deben soportar mayores exigencias, si son incapaces de cumplirlas pueden sobrevenir fallas reversibles o irreversibles en cada uno de ellos. Rara vez el deterioro es tan rápido y agresivo que el embarazo, independientemente del interés fetal, debe ser interrumpido para salvaguardar la vida de la madre; no obstante, esto es infrecuente.

Complicaciones agudas

Hipoglicemia: la ingesta inadecuada, las nauseas y vómitos, especialmente durante el primer trimestre, exponen a la paciente a mayor riesgo de hipoglicemia por efecto de las dosis variables de insulina y la tendencia a la rápida descompensación diabética que produce el embarazo. El feto no se afecta por hipoglicemia transitoria en la madre.

Cetoacidosis diabética durante el embarazo (1-3%): temida complicación dentro y fuera del embarazo se debe a la descompensación diabética aguda por tratamiento inadecuado de la diabetes (insulina ausente o dosificación inadecuada), vómitos, infección, uteroinhibidores (B2 agonistas usados en amenaza de parto prematuro) y la maduración pulmonar con esteroides glucocorticoides; potenciado todo por la inestabilidad metabólica y la resistencia insulínica propias del embarazo. Ocurre usualmente en el segundo/tercer trimestre y puede poner en peligro la vida de la madre (mortalidad materna 4-15%) y el feto (mortalidad fetal 9%). Es frecuente en la Diabetes Pregestacional Tipo 1 pero se puede ver en la Tipo 2 e incluso en la Diabetes Gestacional. Requiere tratamiento agudo con dosis altas de insulina y compensación hidroelectrolítica en un servicio de Emergencia, el feto queda en segundo plano y sus condición será determinada una vez compensada la madre. Revisión médica sobre este tema AQUI

Complicaciones crónicas

Retinopatía: la mayor parte de los estudios indican que la retinopatía del diabético (una de las principales causas mundiales de ceguera en el adulto) progresa durante el embarazo si la paciente no lleva un control glicémico estricto. La preeclampsia sobreañadida acelera la progresión del daño retinal. La paciente debe tener una evaluación de la retina al iniciar su embarazo y con la frecuencia que el especialista indique si la paciente presenta síntomas

Nefropatía: el 5% de las diabéticas sufre nefropatía diabética (glomeruloesclerosis) durante el embarazo y el grado de lesión renal se asocia con la frecuencia de complicaciones maternofetales; de hecho, el embarazo parece no acelerar la progresión de la condicón siempre que la paciente sea manejada por especialistas idóneos. Para los obstetras esta es una de las situaciones más temidas, siempre estamos a la espera de aparición de preeclampsia, insuficiencia placentaria y retardo del crecimiento fetal. La aparición de hipertensión y daño endotelial preeclamptico añade más lesión renal a la nefropatía diabética, la glomeruloendoteliosis, con lo cual se exacerba la pérdida de proteínas en la orina y puede disminuir aun más la función renal (elevación de la creatinina en sangre). Como regla general la función renal empeora de manera irreversible en el 50% de las pacientes, 25% empeora de manera transitoria y en 25% se mantiene estable

Neuropatía y pié diabético: el daño sentitivo en los miembros inferiores y el edema típico del embarazo puede alterar aun más la cicatrización en la paciente diabética con traumas locales, es imperativo la adecuada higiene, el cuidado de los pies y el uso de calzado cómodo y estable.

Enfermedad macrovascular: las pacientes con enfermedad vascular sintomática, especialmente en los territorios coronarios y cerebrales, deben ser evaluadas muy cuidadosamente antes de decidir un futuro embarazo ya que los cambios fisiológicos del sistema vascular durante el embarazo pueden desencadenar complicaciones como infartos y trombosis en sus respectivos territorios

la prueba de lab...

Criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus (tipos 1 o 2 )

Glicemia en ayuno > 126 mg/dL

Glicemia al azar mayor de 200 mg/dL

Glicemia mayor de 200 mg/dL a las 2 horas de haber ingerido 75 gr de glucosa

La glicemia anormal no se determina por un valor estadístico de promedio poblacional como muchos valores médicos. Se ha determinado que a partir de glicemias de 116 mg/dL comienza a lesionarse la retina. Esta es la razón

Hemoglobina glicosilada (HgbA1C)

No se recomienda para diagnóstico

Valor normal menor de 6.5%

Sirve para verificar adhesión histórica al tratamiento y riesgo fetal

Valores mayores de 7% se asocian a defectos congénitos del feto, particularmente cardiopatías

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Diabetes Gestacional, despistaje: Sobrecarga glucosada 50 gramos (G50, Glucola 50)

Esta es la prueba rutinaria que debe practicarse a toda mujer embarazada entre las semanas 24 y 28. El despistaje debe realizarse en toda la poblacion hispana y se basa en la ingestión de 50 gramos de glucosa y la medición de la glicemia exactamente 1 hora después. Puede practicarse una glicemia en ayunas previa pero no es absolutamente necesaria

Valor normal: 130-140 mg/dL

Resultados/Riesgo

Según los valores obtenidos por la prueba de Sobrecarga Glucosada 50 se puede predecir el riesgo de sufrir Diabetes Gestacional (DG) en el embarazo. Cuando los valores se acercan a 200, hacemos el diagnóstico sin pedir otras pruebas

Valor (mg/dL)
Riesgo DG
   
135-144
14.6%
145-154
17.4%
155-164
20%
165-174
28.6%
175-184
50%
>200
100%

 

***

Si la prueba de despistaje arroja un resultado de riesgo positivo se debe practicar la prueba diagnóstica siguiente:

Diabetes Gestacional, diagnóstico: Sobrecarga glucosada G75 o G100

Para hacer el diagnóstico de DG se practica una CTOG (curva de tolerancia oral a la glucosa) de 2 o 3 horas luego de haber ingerido 75 o 100 gramos de glucosa pura. Los valores normales son los descritos por la National Diabetes data Group (NDDG) y los propuestos por Carpenter y Coustan (C&C)

Valores referenciales

Valores de referencia para el diagnóstico de DG

Interpretación:

Intolerancia glucosada: 1 valor anormal

Diabetes Gestacional: 2 o más valores alterados

medicion capilar 

Tip: toma la muestra de sangre en las caras laterales de los dedos, molesta menos y obtienes más sangre

complicaciones

Nefropatía diabética: el daño microvascular lesiona la unidad basica del riñon, el Nefrón

Retinopatía diabética: infartos acumulación de material anormal y formación de nuevos vasos arteriales que destruyen la función de la retina

La retina de la paciente asintomáticadebe ser evaluada al iniciar su embarazo, durante el primer trimestre

Pié diabético: las temidas úlceras por traumatismos mínimos

alarma!

Síntomas de cetoacidosis diabética en la embarazada

Poliuria: micción frecuente

Polidipsia: sed incontenible

Náuseas

Vómitos

Dolor abdominal

Debilidad

Pérdida de peso

Pérdida de consciencia