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Hipertensión asociada al embarazo

Se habla de Hipertensión Arterial cuando tenemos cifras de Tensión Arterial (TA)  iguales o mayores de 140/90 mmHg (milímetros de mercurio).  Cuando se desarrolla hipertensión durante el embarazo esta se denomina Hipertensión Inducida por el Embararazo. Si la hipertensión existe previamente se habla de hipertensión crónica (HTC), en este caso, hipertensión asociada al embarazo.

La HTC es un factor de riesgo para la aparición de Preeclampsia, retardo del crecimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta, etc.

clasificación

Cuando hay Hipertensión durante el embarazo podemos estar en presencia de TRES situaciones diferentes:

I Hipertensión Arterial Crónica (HTAC): es la presencia de cifras tensionales crónicamente elevadas por encima de 140/90 antes de iniciarse el embarazo.  Hay dos grandes tipos:      

1.- Hipertensión Arterial Esencial o Primaria: esto de esencial significa, en medicina, que no sabemos por que se produce pero sabemos que muchos factores pueden condicionar su aparición: tendencia familiar, susceptibilidad genética, Stress físico/emocional, cigarrillo, obesidad y sedentarismo, etc.  Esta representa la mayor parte de los pacientes     

2.- Hipertensión Arterial Secundaria: la hipertensión se produce por una enfermedad reconocible; si logramos curarla, desaparece la Hipertensión.  Aquí podemos encontrar tumores, anomalías arteriales y trastornos renales.  Esta origina menos del 10% de los pacientes hipertensos  Según su impacto sobre las cifras de TA, cualquiera de los dos tipos puede clasificarse en varios niveles de severidad: Lábil, Limítrofe, Leve, Moderada, Severa y Urgencias o Emergencias Hipertensivas. Mientras mayores sean las cifras de TA peor será el pronóstico cardiovascular de la paciente y mayor será el riesgo de presentación de complicaciones durante el embarazo.  Las pacientes con HTAC pueden tener mayor riesgo de Preeclampsia, bebés pequeños, Prematuridad, desprendimiento prematuro de placenta y anomalías y defectos congénitos por el uso de ciertos medicamentos inadecuados durante el embarazo. 

II Hipertensión Inducida por el Embarazo (HIE): esta es la elevación de la TA que se produce exclusivamente durante el embarazo en una mujer que no sufría HTAC antes de presentarse el mismo (alrededor de 10% de las pacientes embarazadas).  Esta es la enfermedad Hipertensiva por excelencia durante el embarazo, aparece después de la semana 20 (especialmente después de la 32), tiene características muy particulares y desaparece totalmente después del nacimiento del bebé (en menos de 6 semanas).  Se clasifica en:      

1.- Hipertensión Gestacional (HTG): en este caso se presentan elevaciones discretas de la TA, un poco por encima de 140/90 sin asociarse otras manifestaciones.  Este es el tipo más benigno de la HIE.  Su manejo se basa en el reposo y modificación del hábito de vida (limitar actividad, estrés, etc.).  No ocasiona problemas al bebé o la madre pero ocasionalmente se transforma en Preeclampsia.  Puede ser controlada sin medicamentos 

2.-Preeclampsia: en este caso hay hipertensión arterial con cifras tensionales de 140/90 o considerablemente superiores y se le añade perdida de proteínas en la orina y edema (hinchazón por acumulación de liquido) atípico en manos, cara, parpados, etc.  Puede llegar a ser muy peligrosa para la madre o el feto,  requiere de un control prenatal estricto, cambio de hábitos de vida, dieta especial, reposo y medicamentos.  Se pueden presentar múltiples complicaciones materno-fetales y con frecuencia se debe interrumpir el embarazo precozmente si la enfermedad así lo amerita. Se la clasifica en Leve y Severa dependiendo de los hallazgos clínicos y de laboratorio     

3.- Eclampsia: este es el estadio final de la enfermedad y se caracteriza por la presencia de convulsiones en una madre con Preeclampsia.  Eclampsia (palabra en uso desde 1860) viene del Griego eklampsis que quiere decir destello brusco (como el de un rayo) y quiere denotar la manera como aparecen de manera brusca e inesperada las convulsiones en la paciente Preeclámptica.  Si no se controla a tiempo se puede presentar la muerte materna y/o fetal.  Es un cuadro bastante atemorizante para los que lo observan y usualmente conlleva a una cesárea de emergencia sin importar la madurez del bebé. 

III Preeclampsia sobreañadida a la Hipertensión Crónica: la paciente Hipertensa crónica es más susceptible de sufrir Preeclampsia durante su embarazo.  La añadidura de Preeclampsia a la HTAC es más riesgosa que cualquiera de las dos situaciones por separado, el curso puede ser impredecible y podemos llegar rápidamente a una Eclampsia u otras complicaciones hipertensivas severas sin previo aviso. 

hipertensión crónica, complicaciones y efecto gestacional

La forma más frecuente de hipertensión arterial, la Hipertensión Esencial, afecta al 2-5% de las mujeres embarazadas, y está presente antes del embarazo, sea que lo supiese o no. La paciente hipertensa crónica de larga data supone un reto al obstetra a cargo debido a los ajustes medicamentosos que deben llevarse a cabo, debe identificar y tratar las complicaciones hipertensivas (Cardiacas, Renales, Oculares, Vasculares), determinar la presencia e impacto de otros problemas médicos asociados (Diabetes, Nefropatía, Obesidad), detectar la aparición de preeclampsia sobreañadida (usualmente después de la semana 20), detectar complicaciones fetales (retardo del crecimiento, sufrimiento fetal crónico, insuficiencia placentaria) y riesgo de parto prematuro. Salta a la vista que el manejo contemporáneo de la paciente hipertensa compleja debe incluir un equipo multidisciplinario. En cuanto al obstetra, debe tener claro que el embarazo evoluciona en el tiempo y que la ausencia de problemas en sus inicios no implica que no los haya al final. De hecho, uno debe esperar las complicaciones después de la semana 20, especialmente después de la 32, y diseñar un plan de acción comprensivo e integral que incluya atención materna y fetal, uso potencial de inductores de maduración pulmonar, ingreso materno y fetal a Unidades de Cuidado Intensivo, e incluso, interrupción prematura del embarazo. Esto es tan cierto que en mi caso más reciente hube de interrumpir un embarazo en una hipertensa crónica a las 27 semanas, luego de haber lidiado con una severa condición maternofetal desde la semana 24; de no haber planificado y previsto el desenlace, probablemente hubiese atestiguado una muerte fetal in utero.

Mientras más duradera y severa ha sido la Hipertensión mayores serán las dificultades para tratarla y mayores las posibilidades de complicaciones obstétricas. Con respecto a las modalidades y opciones terapéuticas durante el embarazo solo puedo decirles que están severamente disminuidas por cuanto la mayoría de los agentes antihipertensivos están contraindicados durante el embarazo debido a sus efectos teratogénicos fetales.

Queda fuera del objetivo de este artículo explicar la patologia hipertensiva y los daños que ocasiona sobre sus órganos-blanco, baste decir que Todos los Caminos Conducen a Roma. Con esto queremos decir que en el embarazo casi todas las condiciones medicas y daño orgánico previo tienen el potencial de exacerbarse y conducir a una complicación Preeclámptica en sus formas directa o surrogada, bajo peso al nacer, trastornos neurológicos fetales, prematuridad y secuelas biopsicosociales.

Para tu tranquilidad: en la gran mayoría de los casos logramos un final felíz y no se presentaron complicaciones severas. Cuando hemos tenido casos severos hemos actuado en consecuencia y a pesar de haber tenido que tomar medidas heróicas hemos tenido una excelente tasa de éxitos trabajando bajo la ótica del equipo multidisciplinario

Sufro alguna de estas enfermedades: Hipertensión Arterial Crónica, Diabetes Mellitus, Enfermedades Reumáticas o Enfermedad Renal Crónica.  Que debo hacer? 

Debes planificar tu próximo embarazo con antelación y asistir a Control Prenatal antes de salir embarazada: Control Preconcepcional. Debes mantener controlada tu enfermedad y debes decir a tu médico Especialista que pretendes un embarazo para que haga los ajustes necesarios incluyendo el cambio de algunos medicamentos contraindicados en el embarazo. Debes incluso preguntar a tu especialista si no hay contraindicación para un embarazo.

Desgraciadamente el embarazo puede acelerar tu enfermedad pre-existente y conducir a un deterioro considerable de tu calidad de vida. En algunos casos nos hemos visto en la necesidad de contraindicar un embarazo o incluso tener que interrumpirlo por el deterioro acelerado de la salud materna: en muy buena parte de estos casos la razón fue la aparición de HIE que deterioro órganos vitales maternos o empeoró la enfermedad de base y ponía en peligro su vida; no había otra opción sino la de terminar el embarazo. La buena noticia es que esto es bastante infrecuente pero tú debes poner mucho de tu parte en el control de tu enfermedad para que esto no suceda.

Recomendaciones finales: Planifica tu embarazo. Inicia un Control Preconcepcional (esta es la planificación ideal de un embarazo) Inicia un Control Prenatal precoz si ya estas embarazada. Si sufres alguna enfermedad crónica contrólala adecuadamente con un especialista idóneo antes de iniciar un embarazo.

Trata de ubicar Centros que cuenten con los recursos y especialistas idóneos para el adecuado e integral control de tu caso.

Recuerda que nuestro objetivo es llegar al felíz término sin complicaciones maternas ni fetales y de presentarse minimizar sus efectos para evitar secuelas debilitantes o discapacitantes

un caso típico

Primigesta de 35 años, embarazo de 27 semanas, consulta por dolor de cabeza, trastornos visuales y dolor abdominal alto. Cifras tensionales muy elevadas. La paciente pierde el conocimiento e inmediatamente inicia convulsiones violentas

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Probabilidades diagnósticas:

Eclampsia

ACV's

Encefalopatía hipertensiva

Encefalopatía metabólica

Epilepsia

Decisión: eclampsia

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Manejo inicial

Soporte cardiovascular y respiratorio

Prevenir lesiones corporales y prevenir la obstrucción de la vía aérea

No trate de detener la primera convulsión si no tiene acceso vascular

Evite la recurrencia de nuevos episodios

Control tensional para evitar lesión del SNC

Considere diagnosticar y prevenir las complicaciones asociadas

Considere la interrupción del embarazo por la vía más apropiada

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Paciente eclámptica minutos después del incidente; nótese la gran hinchazón del rostro y de la lengua, que además manifiesta lesiones por mordida durante las convulsiones. Esta paciente permanece en Terapia Intensiva de Adultos en una Institución con experiencia en el manejo de complicaciones obstétricas.

Eclampsia reciente

Se practicó cesárea de emergencia y se obtubo un recién nacido prematuro que está siendo atendido en la terapia neonatal

Período de recuperación, semanas después del evento. La paciente requiere traqueostomía y alimentación por sonda, egresó de la Terapia Intensiva y sigue en cuidados intermedios como una paciente delicada, se espera su egreso en una o dos semanas

Recuperación de la eclampsia

El bebé está evolucionando bien. Permanece en Terapia hasta ser capaz de requerir cuidados mínimos, alimentarse por succión, ganar peso y manejar su temperatura corporal

a punto se salir a su casa