Nacimiento por cesárea, nacimiento abdominal

Con frecuencia se dice que el nombre proviene del Emperador Romano César (nacido el 100 y asesinado el 15 de Marzo de 44 AC) pero lo cierto es que en el Siglo I antes de Cristo esta operación era mortal (si es que alguna vez se hizo) y se sabe que la madre de César vivió bastante tiempo después de su nacimiento.  Las primeras evidencias escritas de esta operación surgen durante la Edad Media (Siglo XIV después de Cristo); la palabra que se utilizo en ese entonces provenía del latín caedere, caesura (cortar) y es posible que sea el origen real de la palabra “Cesárea” actual. Los relatos posteriores manifiestan una altísima mortalidad por hemorragia e infección durante los próximos 400 años. Lo cierto es que se tenía cierta experiencia en las cesáreas de mujeres moribundas o inmediatamente después de la muerte para salvar al bebé

En 1888 a alguien se le ocurrió suturar el útero (antes no existían suturas y toda la herida se dejaba abierta) y la mortalidad disminuyó  de un 90-100% a un 50% -lo cual fue un record para la época-. Recuerden: ¡no había anestesia, ni antibióticos y los cirujanos no se lavaban las manos, no usaban guantes (en 1890 Halsted, Cirujano, comenzó a usar guantes en las cirugías) y los materiales no eran estériles! Si el bebé no lograba nacer, se esperaba a que muriera y se le extraía por partes. La madre, usualmente moría en horas o días producto de la hemorragia y/o la infección. Tienes suerte!

En los últimos 60-70 años todo cambio: se descubrieron los antibióticos y se inventaron mejores anestésicos, materiales de sutura, instrumental quirúrgico, métodos de esterilización y equipos médicos y los Obstetras adquirieron mejor entrenamiento y conocimientos sobre el proceso reproductivo del ser humano

En paises como Brasil la tasa de cesáreas llega al 80%, y en Venezuela podría ser similar; en USA se sitúa en el 31%.

Dr. Ricardo Gómez Betancourt

Consideraciones e información importante

Como es la Cesárea?

Una vez anestesiada y preparada la paciente abordamos la cavidad abdominal mediante una incisión transversa baja (bajo la línea del bikini) que se denomina Pfannenstiel (recientemente adoptamos la de Joel-Cohen) y tiene un gran valor estético.  Nunca, ni en las emergencias, hacemos una incision vertical, ya que la consideramos poco estetica y sin ninguna ventaja particular para la paciente.  Una vez que llegamos al útero hacemos una incisión transversa y llegamos hasta el bebé atravesando la pared muscular y la bolsa de aguas y, sosteniéndolo por la cabeza o las caderas (si esta sentado), lo extraemos de la matriz, cortamos el cordón y luego retiramos la placenta para reparar con suturas el útero y el resto de los tejidos que incidimos hasta llegar a la piel. Usualmente, obtenemos al bebé en los primeros 1 a 2 minutos y terminamos el procedimiento en unos 15 minutos o menos. En nuestro equipo usamos una técnica basada en la mejor evidencia médica disponible, una modificación de la técnica de Misgav-Ladach.

Los nacimientos por cesárea electiva (indicaciones no médicas) se llevarán a cabo a partir de la semana 38.0 para evitar un ligero porcentaje de dificultad respiratoria del Recién Nacido que se presenta entre las semanas 37.0-38.0

Preparación:

DIAS y NOCHE ANTERIOR A LA CESAREA: Debe afeitarse la región púbica al menos 3 días antes de la intervención; si lo hace dentro de las 48 horas antes de la intervención puede aumentar el riesgo de infección de la herida operatoria. Si lo desea puede colocarse un enema Fleet a mediodía, especialmente si tiene tendencia al estreñimiento (no hacerlo de noche porque no descansaría). Puede comer lo que desee hasta la hora que lo desee, siempre y cuando sea razonable y que no le produzca gases. No deseamos comidas muy pesadas ni que le produzcan muchos gases o acidez. Trate de descansar, acuéstese temprano. No se pinte las uñas de colores, el brillo transparente es adecuado y permite el monitoreo de sus signos vitales en sus dedos (pulsímetro)

EN LA MAÑANA, ANTES DE LA CESAREA: si la intervención es a la 1 p.m. se le permitirá desayunar hasta las 6 a.m.  Este desayuno deberá ser muy ligero y podría consistir en cereal con leche y un jugo natural no cítrico. Galletas de soda, Club Social acompañadas con un Gatorade o un jugo natural ha sido una opción para muchas pacientes. Después de las 6 am no podrá ingerir NADA, ni agua. Si su cesárea es en la mañana no deberá ingerir nada desde la medianoche. Si su cesárea es EMERGENCIA nuestros anestesiólogos están preparados para manejo de la vía aérea con estómago lleno

AYUNO: debe ser de 7-8 horas, este tipo de ayuno implica no tomar nada por boca, ni agua.

INGRESO: debe ingresar a la clínica a las 6 - 10 de la mañana dependiendo de su hora de cirugía. La paciente ingresa directo a Sala de Partos, Piso 3 del Centro Médico de Caracas, donde será recibida por el personal de enfermería. En el Docente La Trinidad la paciente ingresa en el piso 2, Triaje Obstétrico, en el edificio de hospitalización, donde la recibirá el Residente Obstétrico de guardia. En ambos casos el familiar encargado quedará en Planta Baja, Admisión, para finiquitar los detalles administrativos del ingreso.

Me duermen completa?

No, porque al dormir a la mamá también dormiríamos al bebé y al nacer no podría respirar y habría que pasarlo a terapia intensiva.  Usamos Anestesia Regional tipo PERIDURAL/RAQUIDEA que anestesia la pelvis materna (desde el ombligo hacia abajo) sin afectar al bebé.  Una vez que extraemos al bebé el anestesiólogo puede sedar a la paciente para relajarla: así queda más tranquila y el tiempo restante de la operación se le hace más corto. Sólo en casos de extrema emergencia se administra anestesia general

Analgesia post-cesárea

Las Unidades de Dolor Obstétrico pueden manejar el dolor post-operatorio mediante el uso de Bombas digitales que administran, continuamente y/o a demanda de la paciente, pequeñas cantidades de analgésicos que controlan eficientemente el dolor y permiten una recuperación más rápida y cómoda.  Tiene nombres como UAO, SAP, SAPO, CLIDAPO, etc. Se usan por 2 días aproximadamente. Representan un costo extra para la paciente ya que usualmente no es cubierta por las Aseguradoras a menos que exista alewrgia universal a los analgésicos de uso común.

Cuáles son sus Complicaciones?

En nuestros tiempos la Cesárea se ha convertido en un procedimiento muy seguro con mínimas complicaciones y recuperación rápida; las complicaciones más frecuentes son hematoma e infección de la herida, hemorragia posparto, trombosis venosa, entre otras. Con la adopción de mejores tecnicas hemos llevado las complicaciones a niveles practicamente inexistentes

El riesgo de morir por una Cesárea es de una muerte por cada 18.000 Cesáreas realizadas.  En el mundo en general, es mucho más fácil morir en un accidente de tránsito que morir como consecuencia de una Cesárea

En que condiciones debe hacerse una Cesárea?

Existen varias indicaciones, alguna absolutas y otras discutibles

     Desproporción Feto-Pélvica o estrechez pélvica

     Placenta Previa

     Embarazo Múltiple

     Sufrimiento Fetal

     Cesárea anterior

     Presentación Podálica

     Preeclampsia

     Desprendimiento prematuro de placenta

     Deseo materno

Como puedo saber si mi bebé nacerá por parto o Cesárea?

Existen tres maneras básicas para saber por que vía nacerá tu bebé:

  • Parto anterior: aquellas madres que han parido bebés a término (más de 37 semanas) seguramente parirán sin problemas.  El haber parido un bebé prematuro no garantiza un parto de un bebé maduro (cuestión de tamaño fetal)
  • Radiopelvimetría (RxP): el estudio radiológico que se hace al final del embarazo sirve para comparar las dimensiones de la cabeza fetal con la pelvis materna.  Este estudio puede revelar la “Suficiencia Pélvica” (puede parir) o la “Insuficiencia Pélvica” (no puede parir). La RxP no es muy sensible y se ven casos de partos el “Pelvis Insuficientes”  y casos de Cesárea después de un trabajo de parto fallido en “Pelvis Suficientes”.
  • Prueba de Trabajo de Parto:  “toda mujer sin contraindicaciones  puede parir hasta tanto no se demuestre lo contrario” y la única manera de tratar de demostrarlo es esperando el parto y seguir su evolución: si el parto se desarrolla con normalidad pues tendremos un parto vaginal normal en un 75-84% de los casos.  Si el parto se desvía de la normalidad por razones maternas o fetales se practica una Cesárea

Es mejor parir que tener el bebé mediante una Cesárea?

Si no existe contraindicación para el parto vaginal y este se desarrolla de manera adecuada no hay que practicar una Cesárea.  En estas condiciones el parto vaginal es mejor, no hay heridas abdominales, la recuperación es mucho más rápida y se evitan los riesgos quirúrgicos de una Cirugía Mayor

Entonces, es “mala” una Cesárea?

En nuestros tiempos no lo es, si se puede parir es conveniente parir. Antes, una Cesárea era condenar a muerte a la paciente; ahora, la Cesárea es un método muy seguro inventado por el hombre para subsanar las imperfecciones de la Naturaleza.  La Cesárea actual sugiere Avance Médico y ha evitado y evitará muchos casos de muerte y enfermedad fetal y materna

Parto después de una Cesárea

Si la causa de la primera Cesárea no se repite se podría tener un Parto Vaginal pero hay que tener presente el riesgo de rotura uterina (~1%) que podría tener resultados catastróficos para mamá y bebé. Yo no lo hago

Mi recuperación después de una Cesárea

Toma más tiempo que la de un Parto Vaginal.  Hay más heridas que cicatrizar (ver Cuidados de la Herida) y más dolores que tolerar durante 2-3 días. Te toma unas 6 a 8 horas para volver a caminar y unos 5-7 días para sentirte recuperada y reiniciar ciertas labores domésticass

Ten en cuenta las siguientes limitaciones:

1.-Evita, en lo posible, subir y bajar escaleras

2.-No levantes pesos mayores al peso de tu bebé durante las dos primeras semanas después de la cesárea

3.-No hagas oficios domésticos que requieran agacharse, doblarse o cargar grandes pesos (aspirar, barrer, recoger cosas del piso, lavar ropa, coletear) durante las dos primeras semanas; inicia las labores progresivamente y busca ayuda de ser necesaria

No manejes vehículos durante dos semanas

No te bañes en bañera durante las dos primeras semanas, usa la regadera

Video de retiro de puntos de sutura subcuticular

Mi derecho a solicitar una Cesárea

La disponibilidad de información para el paciente (Internet, publicaciones) ha cambiado la forma como se ejerce la medicina actual: el paciente tiene derecho a recibir y verificar la información que el médico le da, de esta manera el paciente hace uso de su derecho a participar en la decisión del tratamiento a que será sometido.  Al fin y al cabo es su cuerpo y tiene derecho a escoger de una manera informada la forma mediante la cual será invadido por un tratamiento médico.  En muchas partes del mundo ha habido movimientos basados en el derecho de las mujeres a escoger la vía mediante la cual nacerá su bebé: si puedo escoger entre diversos tratamientos para el cáncer, la fibromatosis uterina, la obesidad, la hipertensión arterial, etc. ¿Por qué no puedo escoger la vía de nacimiento de MI BEBÉ?

  • Pro-Cesárea: si tienes pánico a parir o sencillamente no quieres parir y sentirte en control de la manera como y cuando nacerá tu bebé pues yo considero que tienes todo el derecho a elegir y tu médico debería practicarte una Cesárea si esta de acuerdo contigo (tu médico puede no estar de acuerdo con practicarte una Cesárea a priori y referirte a otro médico, por ejemplo)
  • Pro-Parto: Al menos el 80% de las mujeres podría parir sin riesgos para ella o su bebé.  Un trabajo de parto y un parto bien controlados no debería hacernos sentir pánico, de hecho, un manejo moderno del parto no debería ser un acto SUMAMENTE DOLOROSO gracias a los métodos modernos de manejo del dolor (analgesia peri-parto) ni SUMAMENTE PELIGROSO gracias a los métodos de vigilancia fetal electrónicos (monitoreo fetal intraparto).  En líneas generales: un parto adecuadamente manejado y que evolucione satisfactoriamente es mejor que una Cesárea en algunos aspectos

Cesáreas de hospitalización corta:

En pacientes seleccionados se puede decidir el egreso hospitalario en 24 horas con el objeto de reducir considerablemente los costos de la intervención

Mi posición particular: “El parto es la manera natural más no perfecta para el nacimiento de un bebé pero toda mujer tiene derecho a parir o al menos a intentarlo a sabiendas que de no resultar seguro dispondrá de un método alterno y secundario que intentará garantizar el bienestar de su bebé y el de ella misma"

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Para IMPRIMIR formato PDF: Indicaciones e información post cesárea

algunos pasos

Anestesia: peridural

La anestesia raquidea o la peridural permiten practicar una cesarea manteniendo despierata a la paciente ya que solo afecta a la región que está por debajo del ombligo

Incisiones

Apertura uterina

Apertura de la bolsa de aguas

Extracción fetal

Pinzamiento del cordón

Sutura final

Video: click aquí CESAREA REAL

Las cesárea esta cambiando la historia natural del nacimiento humano?

Esto es un hecho ineludible, se ha hecho más segura que algunos tipos de parto vaginal. Su frecuencia seguirá en ascenso

Soy menos madre por tener una cesárea?

No, nadie te puede juzgar por ello; de hecho no eres menos madre por heber tenido tus hijos por cesárea ni haberles dado el pecho si no hubo las condiciones necesarias.

Yo hago caso omiso de ciertas estupideces, mis hijos nacieron por cesárea y fueron alimentados con fórmula y son tanto o más queridos y sanos que el promedio de los niños que nacen en todo el mundo

Ricardo Gomez MD

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bases y evidencia

Cesárea: evidencia de 150 estudios de buena calidad 1960-2004, recomendación 2012

Administrar una sola dosis de antibiótico profiláctico 15-60 minutos antes de la incisión inicial (cefalosporina de primera generación). Si hay obesidad se duplica esta dosis

No hay recomendaciones en tromboprofilaxis

Limpieza vaginal con Iodo en pacientes con membranas rotas

Sonda vesical temporal (Nelaton), retiro al finalizar el procedimiento

Oxígeno suplementario, no es necesario, no previene infecciones

Incisión tranversa de Joel-Cohen, un poco más alta pero menor sangrado, dolor y riesgo de infección

Separación vesical omitida, genera más dolor y sangrado, secuelas miccionales

Apertura uterina digital en sentido cefalo-caudal.

Exteriorización uterina, preferencia del obstetra, reparación más rápida y sin sangrado a la cavidad abdominal. Yo coloco una compresa en el Douglas para recoger la sangre

No se dilata el cuello antes de reparar

Sutura uterina en 2 planos, 1 plano en pacientes a esterilizar. Yo incuyo el peritoneo visceral en este paso

Irrigar la cavidad uterina para lavado peritoneal no ofrece ventajas (la exteriorización incluso elimina la necesidad de limpieza de la cavidad con compresas húmedas por la escasa cantidad de sangre que resuma al interior del abdomen)

El cierre peritoneal es posible que genere menos adherencias. Yo solo afronto peritoneo y musculos rectos con un punto de sutura

Sutura subcutánea si el panículo adiposo es mayor de 2 cm. Siempre afronto este tejido para limitar la tensión sobre lka herida de la piel

Sutura o grapas en piel. Resultados similares. Favorezco la sutura subcuticular para limitar costos

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Mi procedimiento incluye muchos de estos pasos tal como están descritos y algunos los he modificado por lo tanto utilizo una técnica denominada

Cesarea de Misgav-Ladach modificada

Duración: 15 minutos

Sangrado: Mínimo

Recuperación: Rápida

Infecciones: Prácticamente inexistentes

Complicaciones: Prácticamente inexistentes