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Zika virus (ZIKV) y embarazo - ACTUALIZADA: 29/11/2016

Primer reporte de caso de ZIKA transmitido por Lactancia Materna, comunicación personal del Autor, Dr. Alberto Paniz, próximo a publicarse en la revista médica mas reconocida del mundo (nov 2016)

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Agosto 2016, inicia la epidemia de Zika en el Sur de la Florida (USA) y la sugerencia es no visitar este Estado en los próximos meses; sin embargo, encuestas realizadas sugieren que los potenciales visitantes no dejarán de hacerlo a pesar del Zika. Hay una importante campaña para controlar los vectores y prevenir las picaduras de mosquitos mediante el uso de repelentes. Hay reportes de Zika en Texas provenientes de la Florida; asi pués, comienza el Zika en el sur de los EEUU. Esto permitirá una mejor investigación sobre la infección debido a la eficiencia científica y epidemiológica de ese país. En Venezuela ya estamos dejando de ver casos nuevos de CHIKV y ZIKA y la verdad es que no tuvimos mayores consecuencias fetales.

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Reporte del Zika en Colombia, 15 de Junio 2016: 65726 casos reportados hasta Abril 2016, confirmados 2485; 11944 casos en mujeres embarazadas, confirmados 1484. Ningún caso de microcefalia en los 1850 nacimientos que adquirieron la infección en el tercer trimestre. Pendientes los nacimientos de madres infectadas durante los dos primeros trimestres. Solo 4 casos de microcefalia reportados (Enero a abril 2016) y en relación con infección no-sintomática por Zika. Interpretación: el riesgo de daño fetal por zika es bajo, al menos en Colombia (en Venezuela también parece ser así, a juzgar por nuestra ausencia de hallazgos relacionados a la infección materna por este virus)

Una publicación reciente, NEJM 13 abril de 2016, establece la relación causal de la infección por Zika y la microcefalia y otros defectos cerebrales. La declaración deja de lado las dudas ya que la investigación cumple con algunos criterios de Shepard para relación causal. Se determinó que los defectos cerebrales más serios ocurren con la infección fetal durante el primer trimestre con un riesgo que va desde el 1% al 29% (según reportes de la Polinesia Francesa y Brasil); sin embargo, los riesgos de lesión persisten durante todo el embarazo en forma de lesiones cerebrales, retardo del crecimiento intrauterino y muerte fetal.

La asociación del Zika (ZIKV) con la microcefalia ha generado la sugerencia, en muchos países, de no embarazarse hasta fines del 2016 (Colombia, Jamaica y Ecuador han sugerido esta medida; imagino que es razonable aplicarla localmente) hasta tanto no se tenga mayor información y disminuya la intensidad del brote. No se indica practicar abortos por la sospecha ni la confirmación de la infección en ausencia de pérdida embriofetal o lesiones incompatibles con la vida. Riesgo de Microcefalia por el Zika (NEJM Mayo 25 de 2016, inglés)

El 80% de las infecciones son asintomáticas así que es prácticamente imposible saber quíen está en riesgo de tener un bebé con microcefalia por efecto del Zika. Aparentemente solo el 30% de los bebés infectados in utero se verá afectado.

Es probable que No se pueda saber si el feto está afectado hasta no pasar de la semana 16. La detección de microcefalia requiere seguimiento ecográfico del crecimiento craneal (parte básica de la evaluación rutinaria fetal) y de las lesiones descritas; es un diagnóstico tardío: microcefalia, calcificaciones, hidrocefalia.

NO hay tratamiento ni modo alguno de prevenir la lesión fetal por zika en la mujer infectada. El aborto por muerte embriofetal es una posibilidad en las infecciones ocurridas antes de la semana 20. Tengo un caso en el que hubo infección en la semana 7 y muerte embrionaria en la semana 9, no tenemos manera de demostrar la asociación pero el evento fue llamativo y las lesiones embrionarias no eran las que comunmente observamos en la pérdida embrionaria temprana.

La lesión del contenido craneal puede ser muy severa y dañar seriamente al cerebro, cerebelo, ventrículos y medula espinal en sus porciones superiores. La microcefalia se da debido al daño del Sistema Nervioso Central (SNC).

Aparentemente el riesgo de daño cerebral es menor cuando la infección ocurre después de la semana 13 del embarazo. Hasta este momento (marzo 2016) he tenido 4 casos de Zika en el segundo/tercer trimestre (3 probables, 1 confirmado) sin lesiones evidentes en SNC.

La OMS declara a la Fiebre Zika EMERGENCIA DE SALUD PUBLICA INTERNACIONAL (febrero 1 de 2016) debido a las alteraciones fetales y desórdenes neurológicos.

El virus está en Orina, Saliva, Semen. El contagio no es exclusivo por picadura de mosquito. Es posible la transmisión por transfusiones sanguíneas y transplante de tejidos (FDA). Se describe el primer caso de Zika por transmision homosexual por sexo anal de un hombre que estuvo en Venezuela una semana y al regresar a Texas, USA, manifestó la infección; contagió a su pareja quién manifiesta la infección 8 dias después del coito anal sin protección (MMWR, CDC, Abril 15, 2016)

Revisión completa del Zika, NEJM, Abril 21 de 2016

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La fiebre Zika es una enfermedad viral transmitida al ser humano por mosquitos (Aedes) y SI hay transmisión persona-persona (primer caso reportado en Texas, USA, por contacto sexual). Se describió por primera vez en Uganda, en los bosques Zika en 1947 y se confirmó por primera vez en humanos en 1954 en Nigeria. Se trata de un virus ARN de la familia Flaviviridae, género Flavivirus. Se hizo notoria debido al reporte de un brote confirmado en el Noreste de Brasil en el último trimestre del 2015 (reporte del 12 de diciembre de 2015), no por la severidad de la infección, que es bastante leve, sino por el aumento considerable de casos de microcefalia congénita (trastorno irreversible del crecimiento cerebral) y 29 casos de muerte en útero relacionadas a la microcefalia. La evidencia actual sugiere lesión neurológica directa que puede generar sindromes neurológicos tales como encefalitis, mielitis, meningitis, meningoencefalitis y Sindrome de Guillain Barré (este último es de origen autoinmune, no por lesión directa) en menos del 1% de los casos en adultos, pero puede dejar secuelas importantes.

Cifras y datos

  • La fiebre zika es una enfermedad vírica transmitida al ser humano por mosquitos infectados. A diferencia de la Chikungunya es bastante leve y solo genera síntomas en el 25% de los infectados. No hay síntomas en el 60-80% de los casos
  • Algunos signos clínicos de esta enfermedad son iguales a los del dengue y la chikungunya, con los que se puede confundir en zonas donde estas son frecuentes.
  • No tiene tratamiento curativo, el tratamiento se centra en el alivio de los síntomas.
  • Un factor de riesgo importante es la proximidad de las viviendas a lugares de cría de los mosquitos.

Paises confirmados para Zika 2016, OMS/OPS: Barbados, Bolivia, Brazil, Colombia, Dominican Republic, Ecuador, El Salvador, French Guiana, Guadeloupe, Guatemala, Guyana, Haiti, Honduras, Martinique, Mexico, Panama, Paraguay, Puerto Rico, Saint Martin, Suriname, Venezuela (EN TOTAL 61 PAISES Y TERRITORIOS)

Actualización epidemiológica semanal oficial de la OMS

Dr. Ricardo Gómez Betancourt

Transmisión, manifestaciones y generalidades

Zika - transmisión

El virus se transmite de una persona a otra por la picadura de mosquitos hembra infectados, especie que también pueden transmitir el dengue y la chikungunya. Estos mosquitos suelen picar durante todo el período diurno, aunque su actividad puede ser máxima al principio de la mañana y al final de la tarde, tanto al aire libre como dentro de ambientes interiores.

Otras formas de contagio reportadas: contacto sexual via semen.

La enfermedad suele aparecer entre 2 y 12 días (promedio 2-7 días) después de la picadura de un mosquito infectado y tiene una duración de 4 a 7 días.

Signos y síntomas

La fiebre Zika se caracteriza por fiebre, cefaléa, conjuntivitis, dolores musculoarticulares y erupción cutánea discretas. Las manifestaciones son más leves que en la chikungunya y el dengue. Dura 4 a 7 días con remisión total en la mayor parte de los casos. Ahora se sabe que puede haber lesiones neurológicas severas y secuelas de por vida en adultos afectados (menos del 1%); se investiga si la infección previa con Dengue y/o Chikungunya está relacionada con las complicaciones neurológicas del Zika.

Fiebre (73%)
Es leve, menor de 39 grados y aparece 2-12 días después del contagio

Conjuntivitis (58%)
Ojos rojos de aspecto irritado sin secreción purulenta

Dolor de las articulaciones y músculos (artritis, artralgia, mialgia 73-77%)
La debilidad, los dolores en articulaciones y músculos son leves, como ocurre en muchas virosis y catarros comunes. Las molestias ocurren con mayor frecuencia en manos y pies, puede haber algo de inflamación local y edema en los tobillos.

Erupción cutánea (77%)
Descrita como una erupción tipo manchas rojizas (máculas y pápulas eritematosas), comienza en la cara y luego se disemina al resto del cuerpo.

Mis pacientes también han presentado: náuseas, vómitos, diarrea, debilidad, mareo, vértigo

Diagnóstico

Se puede confirmar mediante RT-PCR viral y estudios serológicos específicos.

"CDC: Zika virus testing of maternal serum includes reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR) testing for symptomatic patients with onset of symptoms within the previous week. Immunoglobulin M (IgM) and neutralizing antibody testing should be performed on specimens collected ≥4 days after onset of symptoms. Cross-reaction with related flaviviruses (e.g., dengue or yellow fever) is common with antibody testing, and thus it might be difficult to distinguish Zika virus infection from other flavivirus infections. If a pregnancy results in a fetal loss in a woman with history of travel to an area of Zika virus transmission with symptoms consistent with Zika virus disease during or within 2 weeks of travel or findings of fetal microcephaly, Zika virus RT-PCR and immunohistochemical staining should be performed on fetal tissues, including umbilical cord and placenta".

El diagnóstico inicial lo hacemos por las manifestaciones clínicas y como exclusión de otras enfermedades parecidas: Fiebre, dolores articulares y erupción cutánea leves.

Diagnósticos diferenciales:

Dengue, Chikungunya, Malaria, Rubeola, Sarampión, Escarlatina y otras virosis comunes (parvovirus, enterovirus, adenovirus, alfavirus)

Tratamiento

No existe ningún tratamiento específico para tratar la fiebre Zika. El tratamiento consiste principalmente en aliviar los síntomas, entre ellos el dolor articular y la fiebre, con acetaminofén y líquidos. No hay vacunas contra el virus Zika. NO requiere reposo en la mayor parte de los casos.

Prevención y control

La proximidad de las viviendas a los lugares de cría de los mosquitos vectores es un factor importante de riesgo tanto para la fiebre Zika como para otras enfermedades transmitidas por las especies en cuestión (Dengue, Chikungunya). La prevención y el control se basan en gran medida en la reducción del número de depósitos de agua, naturales y artificiales, que puedan servir de criadero de los mosquitos.

Para ello es necesario movilizar a las comunidades afectadas. Durante los brotes se pueden aplicar insecticidas, sea por vaporización, para matar los moquitos en vuelo, o bien sobre las superficies de los depósitos o alrededor de éstos, donde se posan los mosquitos; también se pueden utilizar insecticidas para tratar el agua de los depósitos a fin de matar las larvas inmaduras.

Como protección durante los brotes se recomiendan llevar ropa que reduzca al mínimo la exposición de la piel a los vectores. También se pueden aplicar repelentes a la piel o a la ropa.

Para quienes duerman durante el día, sobre todo los niños pequeños, los enfermos y los ancianos, los mosquiteros tratados con insecticidas proporcionan una buena protección. Las espirales, plaquitas repelentes y los vaporizadores de insecticidas también pueden reducir las picaduras en ambientes interiores.

Las personas que viajen a zonas de riesgo deben adoptar precauciones básicas, como el uso de repelentes, pantalones largos y camisas de manga larga, o la instalación de mosquiteros en las ventanas. La vitamina B12 inyectada o formando parte de cremas tópicas son de utilidad discutible para alejar a los mosquitos

Venezuela: escasez de repelentes, placas y espirales; se hace muy dificil la prevención de las picaduras, no se han dictado pautas visibles para la población

Complicaciones y recuperación

se ha asociado con un número bajo, pero considerable, de casos de Sindrome de Guillain Barre, condición reversible y ocasionalmente fatal caracterizada por trastornos motores, sensitivos y parálisis.

en la basta mayoría de los casos no hay complicaciones y la recuperación es inmediata

no requiere reposo en la mayor parte de los casos, resulta hospitalizado el 10% de los casos sintomáticos

pasa desapercibida en el 60-80%% de los casos

en el 22-25% sintomático los síntomas son leves y no discapacitantes

la complicación fetal es la más temida e irreversible

hay reportes de la combinación de Zika + Dengue en un mismo paciente

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Hallazgos neuro-ecográficos fetales, Zika, microcefalia (2016)

Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47:6–7. Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). Espero no estar violando derechos de autor pero considero necesario publicarlo ya que los médicos venezolanos, que no tenemos acceso a dolares ($USD) para comprar literatura, puedan beneficiar a los pacientes a su cargo. Si el Autor solicita la remoción de este artículo por Violación de Derechos de Autor, inmediatamente será retirado.

Lesiones del Zika: ventriculomegalia, hidrocefalia, lesiones del cerebelo y cerebro, lesiones corticales y de la sustancia blanca, lesiones en la retina

Microcefalia por Zika ecografia

Hidrocefalia por Zika

Este virus cada vez da más sorpresas, no nos preocupa mucho en adultos, salvo en aquellos casos en los que hay manifestaciones neurológicas; el problema surge para el feto y las graves lesiones y secuelas a las que el Zika lo expone, esta epidemia es inédita en la historia.

Campaña mundial

Que es el Zika?

Zika OMS

Manifestaciones

Manifestaciones del zika

las manchas del zika

Prevención

Prevencion del zika OMS

Aedes aegipti

Zika Aedes

 

en el embarazo

Las embarazadas tienen síntomas y evolución similar al de otras poblaciones, sin peligro para la madre. El tratamiento indicado es acetaminofén, antialérgicos, hidratación y reposo.

Se tenía muy poca información sobre sus efectos fetales pero el brote del 2015 en Brasil (Bahía) se asoció con la aparición de Microcefalia y muertes in útero. Es posible que el virus se haya modificado en el tiempo dando origen a infecciones más severas (Dr Kindhauser, OMS)

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Microcefalia por Zika

Microcefalia: Trastorno del crecimiento cerebral asociado a secuelas motoras, cognitivas e intelectuales de por vida. En el caso del Zika la microcefalia se debe a severas lesiones del Sistema Nervioso Central (SNC)

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A medida que transcurre la epidemia se hace más evidente que el virus es la causa del daño cerebral reportado, las embarazadas en su primer trimestre deben proceder con cautela en las zonas donde se conozca la presencia del virus.

Se sugiere diferir el embarazo 8-12 meses en zonas afectadas (hasta finales del 2016) hasta tener mayor información y que el brote pierda fuerza (en Colombia, Salvador, Honduras, Jamaica y Ecuador están tomando esta medida).

No se indica interrumpir el embarazo si se sospecha la infección por ZIKV aun si esta ocurre en el primer trimestre.

El diagnóstico de microcefalia se hace durante el embarazo mediante el uso del ultrasonidos obstétrico (Ecografía) 4-8 semanas después de haber sufrido la infección. Es posible que una vez transcurrido este tiempo, el feto que no manifiesta lesiones, no las tendrá.

En condiciones normales el cerebro toma su tiempo en desarrollarse por lo que las lesiones neurofetales usuales (que son raras) no se verán antes de la semana 16-20. En el caso de los fetos afectados por Zika parece que la tendencia es parecida por lo que es posible que no se puedan diagnosticar lesiones cerebrales por Zika antes de la semana 16-20 cuando la infección ocurre durante el primer trimestre.

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Zika en Rio de Janeiro, Brasil. Reporte del NEJM del 8 de marzo de 2016, 42 casos entre 5 y 36 semanas de embarazo para el momento de la infección:

Cerca del 30% (12/42) de los bebés infectados sufrieron lesiones.

Dos casos de muerte in útero en las semanas 36 y 38; se habían infectado en las semanas 25 y 32. Estos bebés manifestaron grandes lesiones cerebrales y otras malformaciones que eran de fácil diagnóstico por su severidad.

Se cree que el virus genera daño neurofetal 4-8 semanas después de la infección.

Retardo del crecimiento fetal intrauterino, trastornos de la circulación placentaria y disminución del líquido amniótico

Microcefalia, lesiones del SNC, hidrocefalia, calcificaciones ventriculares y del tejido cerebral

Este reporte pone en evidencia que la infección por ZIKV puede afectar al feto en cualquier trimestre del embarazo, y que en la mayor parte de los fetos no serán afectados

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Mi primer caso de Zika comprobado: infección en la semana 29, sintomática, se corroboró el diagnóstico por RT-PCR. Evolución normal sin evidencia de lesiones descritas ni trastornos del crecimiento en la evaluación ecográfica de alta resolución seriada. Nacimiento en la semana 38 (31 marzo 2016). Neonato sano que lloró al nacer con examen físico normal, 3250 gr y 51 cm. Evaluación por neurología infantil normal. Laboratorio normal para el Recién Nacido. Neurosonografía, TAC y RMN de cráneo normales.

Pendiente: 4 casos sospechosos con diagnóstico clínico no comprobado. Hasta el momento sin evidencia de lesión